دو وهله کاملا متفاوت در خلال خواب عبارتند از : خواب معمولی، عمیق و کند یا سوخت و سازی و نباتی و خواب سریع، توام با فعالیت مغزی گسترده یا خواب متناقض
خواب آرام یا کند
فاقد فعالیت حرکتی است، بر اساس امواج کند در موج نگاری الکتریکی مغز مشخص می شود و بر حسب ریتم و طیف امواج الکتریکی به چهار مرحله I ، II، III و IV تقسیم می شود, مراحلی که از خواب سبک ( مرحله I) تا خواب عمیق ( مرحله IV) گسترش می یابند.
مرحله I مرحلخ ای مختلط است که وهله های خواب آلودگی، سستی و به خواب رفتن را در بر می گیرد و بدین دلیل، با تغییر پذیری مفرط فرکانسهای ضبط شده که بین ۲٫۵ تا ۷٫۵ چرخه در ثانیه نوسان دارند همراه است. در این مرحله امواج تتا غلبه دارند.
مرحله II شامل یک خواب کند و سبک است که در خلال آن، امواج دوکی شکل با آهنگ۱۲ تا ۱۴ چرخه در ثانیه، ثبت می شوند و مرحله دوم را به رغم انکه با مرحله اول در یک گروه قرار دارد، متمایز می کنند.
مرحله III را به علت اهمیت امواج دلتا می توان به مرحله گذار بین مراحل II و IV در نظر گرفت.
مرحله IV، مرحله خواب واقعی است که بر اساس غلبه تقریبا کامل امواج دلتا، مشخص می شود و به همین دلیل می توان مراحل III و IV را به صورت یک مجموعه یا یک مرحله کلی در نظر گرفت.
در جریان خواب آرام و عمیق، امکان ایجاد تمایز بین دو شیوه بیان خواب وجود دارد: شیوه نخست با وهله به خواب رفتن و خواب سبک مطابقت دارد ( مراحل I و II ) و شیوه دوم مبین خواب عمیق است ( مراحل III و IV ). با این حال، همه این مراحل فرایند خواب را زیر پوشش خود قرار نمی دهند.
خواب متناقض REM
خواب متناقض یا خواب توام با حرکت سریع چشم، در واقع خواب عمیقی است که در خلال آن، فرد عملا در برابر همه محرکهای بیدار کننده مقاوم است، اما به رغم تفاوت آشکار این آستانه با وهله های بیداری، نتایج موج نگاری الکتریکی مغز در این دو وهله به هم نزدیک اند. قطع این خواب یا محروم کردن فرد از آن، به کیفیت کلی خواب و سلامت فرد آسیب می رساند. اگر بزرگسال را به طور منظم در وهله خواب متناقض بیدار کنند، اختلالهای روانی ( مانند حالتهای عصبی، اضطراب و فقدان تمرکز) به سرعت در آنها بروز می کنند، در دوره های خواب بعدی نسبت خواب متناقض آنان افزایش می یابد و بدین ترتیب، محرومیت خود را جبران می کنند.
در این مرحله نشانه های زیر مشاهده می شوند : الف) فعالیت الکتریکی سریع که با آنچه در حالت بیداری مشاهده می شود چندان تفاوتی ندارند؛ ب) حرکت های سریع چشم؛ ج) سست شدن تنود عضلانی و وقفه فعالیت تنودی چانه ای.
تحول و سازمان یافتگی خواب
دوره های خواب می تواند از چند دقیقه تا چند ساعت تغییر کند. خواب متناقض معمولا ۹۰ دقیقه پس از خواب آرام عمیق ظاهر می شود. سپس به تدریج، با کاهش طول مدت خواب عمیق، مدت زمان خواب متناقض طولانی تر می شود. طولانی ترین وهله خواب ارام عمیق قبل از نخستین گذار به خواب متناقض بروز می کند. مدت زمانی که یک فرد بزرگسال به طور متوسط به این نوع خواب نیاز دارد در حدود پنج ساعت است. در موقعیت بهنجار و در شرایط تعادل حیاتی، خواب آرام عمیق و خواب متناقض به صورت متناوب بروز می کنند.
در خلال خواب کند، هورمون رشد یک قله ترشحی را نشان می دهد در حالی که خواب متناقض با وهله خواب دیده ها مطابقت دارد.
فعالیت ذهنی با وقوع خواب از بین نمی رود. بنابراین چندین ساخت مغزی مانند هیپوکامپ با این برانگیختگی مبارزه می کنند تا فرد را در حالت خواب نگه دارند. در نخستین وهله، بازداری فعالیت ذهنی در بالاترین حد خود است و در نتیجه خواب عمیق حادث می شود. در وهله دوم فعالیت ذهنی کمی تشدید می شود و وهله خواب دیده ها ایجاد می گردد. در وهله نخست، حرکت های چشم اندک و در وهله دوم، این حرکتها متعددند. این وهله ها در خلال خواب چندین بار به صورت متناوب ظاهر می شوند و آهنگ تناوب آنها نیز به تدریج در جریان تحول متعادل می گردد.
تمایز خواب بزرگسال و کودک
تفاوت کمی
یک نوزاد در شبانه روز به طور متوسط ۱۶ تا ۱۷ ساعت می خوابد. از شانزدهمین هفته زندگی، دوره شبانه خواب آشکارا از دوره روزانه آن متمایز می شود. طول مدت خواب در شب بیشتر ( تا ۷ ساعت متوالی) و زمانهای بیداری در خلال روز طولانی تر می شوند. در پایان نخستین سال زندگی، کودک هنوز هم به ۱۵ ساعت خواب شبانه روزی نیاز دارد. خواب شبانه وی تقریبا ۱۰ ساعت طول می کشد و افزون بر آن، صبح و بعد از ظهر هم می خوابد. در جریان سال دوم زندگی بیشتر کودکان از خوابیدن اکراه دارند. این بیداری با نخستین رویاهای تصویری و نخستین تظاهرات اضطراب آمیز در مقابل تنهایی و تاریکی شب همراه است.
خواب روزانه ( بعد از ظهر) حدود ۴ سالگی حذف می شود و از آن پس مجموع ساعات خواب به تدریج کاهش می یابد و از ۱۳ تا ۱۵ ساعت در حدود یک سالگی به ۱۲٫۵ ساعت بین ۳ تا ۵ سالگی، ۹٫۵ ساعت بین ۶ تا ۱۲ سالگی و ۸٫۵ ساعت بین ۱۳ تا ۱۵ سالگی می رسد.
تقسیم وهله های خواب
در نخستین هفته های زندگی، آهنگ بیداری – خواب از توالی چرخه های ۴۵ دقیقه ای تشکیل شده است و به همین دلیل، بیداریهای شبانه تا دومین ماه زندگی کاملا بهنجارند. همزمان با کاهش طول مدت خواب شبانه، مدت زمان چرخه ها به طور متوسط در نوزادی به ۷۰ دقیقه در ۱۰ سالگی و ۹۰ دقیقه در بزرگسالی می رسد.
وهله های حرکت سریع چشم با تغییر پذیری قابل ملاحظه آنها، به خصوص در دو سال اول زندگی، مواجه هستند :
نخست آنکه در نوزاد و کودک خردسال ( قبل از دو سالگی)، یک وهله خواب متناقض زودرس در حدود ۳۰ تا ۴۵ دقیقه پس از به خواب رفتن مشاهده می شود. در حالی که بالعکس در کودک بزرگتر، نخستین وهله خواب متناقض به گونه ای نا مشخص و ناقص پس از مدت زمانی طولانی تر بروز می کند. پاره از مولفان، سبکی و نا استواری نخستین بخش خواب این کودکان و بروز رویدادهای بحران آمیزی چون وحشت زدگی شبانه یا خواب گردی در خلال آن را به همین خصیصه نسبت داده اند.
دوم آنکه خواب متناقض که در بدو تولد تقریبا ۵۰ تا ۶۰ درصد خواب را به خود اختصاص می دهد در پایان سال دوم زندگی به ۲۵ تا ۳۰ درصد می رسد و در آستانه بلوغ به خواب بزرگسال نزدیک می شود. بخش عمده این تغییرات به دگرگونیهای هورمونی وابسته است. قلمرو خواب از کودکی تا بزرگسالی را می توان به دگرگونیهایی که در پی می آیند اشاره کرد :
- طول مدت خواب با افزایش سن کاهش می یابد.
- زمان آغاز خواب شبانه تغییر می کند، در حالی که تغییر قابل ملاحظه ای در ساعات بیدار شدن مشاهده نمی شود و بدین ترتیب، مدت زمان کلی خواب کاهش می یابد.
- تعداد چرخه های خواب ( خواب کند + خواب متناقض ) تقلیل می یابد.
- زمان بروز خواب متناقض تغییر می کند و درصد آن نسبت به مدت زمان کلی خواب کاهش می یابد.
تغییر معنای خواب
در خلال خواب است که ارگانیزم، انرژی خود را ترمیم می کند و سلولهای عصبی احیا می شوند. خواب از ارگانیزم علیه خستگی مفرط و فزون – تنودی حمایت می کند. خواب فقط یک کنش عصبی – فیزیولوژیکی نیست؛ از لحاظ روان شناختی، تاثیر ترمیم کننده آن به اندازه ای است که اشخاص تنیده و عصبی را با خوابانیدن درمان می کنند. برای به خواب رفتن باید قطع روابط با محیط اطراف را پذیرفت. خواب که تا سن سه ماهگی نیازی صرفا جسمانی است به یک کنش ارتباطی بنیادی تبدیل می شود. شکنندگی خواب نوزاد به گونه ای است که هر عامل برونی نا متناسب مانند صدا، حرارت مفرط و یا تغییرات غیر منتظره می تواند فرایند آن را مختل کند. تقریبا از حدود سه ماهگی، به خواب رفتن نوزاد کمتر با پایان شیر خوردن ارتباط دارد. در حدود ۹ تا ۱۲ ماهگی، کودک نخستین مخالفت های جدی با خواب و تمایل به حفظ تماس با محیط را آشکار می کند. اگر کودک در روابط محبت آمیز با مادر یا دیگر موضوعهای مورد علاقه اش نا ایمن باشد به هنگام خوابیدن، اضطراب وی پابرجا می ماند.
دیدگاه های نظری درباره رویاها یا خواب دیده ها
دیدگاه فیزیولوژیکی
فیزیولوژی خواب متناقض
مرحله پنجم خواب یا مرحله خواب متناقض با فعالیت خواب دیدن مطابقت دارد. افرادی که به هنگام وهله خواب متناقض بیدار می شوند، همواره رویاهای خود را با دقت به یاد می آورند در حالی که اگر در جریان خواب عمیق بیدار شوند این چنین نیست. پژوهشگران به وجود همبستگی بین شدت احساسی رویا و شدت تظاهرات خوب متناقض ( مکث تنفسی، تسریع ضربان قلب) پی برده اند.
خواب متناقض، مجموعه منابع ارگانیزم را با کوتاه کردن مدار کنش ها یا مکانیزمهایی که نمی توانند در فعالیت رویایی مشارکت داشته باشند، تحت انقیاد خود در می آورد. به طور متوسط در خلال هشت ساعت خواب شبانه، پنج چرخه وجود دارد. طول مدت هر چرخه بر اساس فواصل بین آغاز دو خواب متناقض مشخص می شود. در آغاز شب، مدت زمان خواب کند و عمیق بیشتر است، اما به تدریج، طول مدت خواب متناقض افزایش می یابد. بزرگسال جوانی که ۷ تا ۸ ساعت می خوابد، حدود ۱۰۰ دقیقه از مجموع خواب ( یعنی ۴ تا ۵ وهله ۱۵ تا ۲۰ دقیقه ای) به خواب دیده ها اختصاص می یابد، ضمن آنکه خواب صبحگاهی بیشترین زمان خواب دیده ها را در بر می گیرد.
عامل یا عواملی که توالی مراحل مختلف و به خصوص مرحله پنجم خواب را ممکن می سازند الزاما زیست – شیمیایی هستند و از مواد نظم دهنده تشکیل شده اند. تجربه های متعددی که باعث بی خوابی و یا حذف خواب متناقض شده اند نشان داده اند که این عامل با سروتونین مشتبه نمی شود، و ذخیره سازی آن است که دریافت کنندگان اجرای خواب متناقض را بر می انگیزد.
خواب دیده های نوزاد
۵۰ تا ۶۰ درصد از مجموع ساعات خواب نوزاد را خواب متناقض تشکیل می دهد. در پایان سال دوم زندگی این نسبت به ۲۵ تا ۳۰ درصد می رسد و در آستانه بلوغ به سطحی که در بزرگسال مشاهده می شود ( تقریبا ۲۰ درصد) کاهش پیدا می کند. تعداد دوره های خواب آرام در خلال تحول تغییر زیادی نمی کند. اضافه خواب نوزاد به خصوص به صورت خواب متناقض است.
به نظر نمی رسد که تصاویر خواب نوزاد مانند محتوای خواب دیده های بزرگسالان صریح و سازمان یافته باشند بدلیل اینکه ظرفیتهای دیداری و تجربه های نوزاد هنوز بسیار محدودند.
خواب متناقض معرف نوعی فعال سازی ارتجالی است که به هنگام فقدان محرک های برونی متجلی می شود و چون نوزاد اغلب در خواب است و توانایی پاسخگویی به محرکهای جهان برونی را ندارد در نتیجه، دوره های خواب متناقض لازم برای تعادل روانی وی متعددترند. به عبارت دیگر، خواب متناقض در ابتدا وسیله ای برای تحریک درونی رشد عصبی است و سپس تکیه گاه دیداری خواب دیده های بزرگسال و کودک می شود.
طبقه بندی اختلالهای خواب
قسمت اول: اختلال های نخستین
الف) نارسخوابیها
- بی خوابی نخستین
- فزون خوابی نخستین
- خواب زدگی
- اختلال خواب وابسته به تنفس
- اختلال ریتم چرخه خواب
- نارسخوابیهای تصریح نشده
ب) پارسومنیا ( شبه خواب )
- اختلال کابوس
- اختلال وحشت زدگی به هنگام خواب
- خواب گردی
- پاراسومنیاها تصریح نشده
قسمت دوم : اختلالهای توام با اختلال روانی دیگر
الف) بی خوابی توام با اختلال روانی دیگر
ب) فزون خوابی توام با اختلال روانی دیگر
قسمت سوم : اختلال خواب ناشی از عوارض طبی عمومی
قسمت چهارم : اختلال خواب ناشی از مصرف مواد
گروه نخست : نارسخوابیها
بی خوابی های نخستین
اختلالهایی هستند که معمولا در بزرگسالان جوان و میانسالان دیده می شوند اما آغاز آنها می تواند از کودکی و نوجوانی نیز باشد. این اختلال با افزایش سن از فراوانی بیشتری برخوردار می گردد و در زنان بیش از مردان مشاهده می شود. طول مدت آن متغییر است : گاهی در خلال چند ماه پایان می پذیرد و گاهی پس از بروز به تدریج افزایش می یابد، به صورت مزمن در می آید و می تواند سالها باقی بماند و گاهی نیز بر حسب رویدادهای کم و بیش تنیدگی زای زندگی – جنبه نوسانی دارد. این اختلالهای با وهله به خواب رفتن و یا در خواب ماندن مرتبط اند و کمبود خواب از زاویه کمی یا کیفی، خصیصه اصلی آنها را تشکیل می دهد.
الف) بی خوابیهای دوره اول زندگی
اختلالهای زودرس خواب ( شش ماهه اول زندگی ) معمولا به صورت بی خوابیها متجلی می شوند و تنها پس از یک آزمایش دقیق و بالینی و حذف علل جسمانی است که می توان از بی خوابیهای کنشی سخن به میان آورد.
بی خوابیهای زودرس متداول
فراوان ترین نوع بی خوابیها هستند و بر اساس دوره های کوتاه خواب، بیداریهای مکرر، گریه ها و فریادها مشخص می شوند. اغلب این بی خوابیها ناشی از شرایط نا مساعد مانند شرایط بد صوتی یا ناشیگریهای اطرافیان مانند سخت گیری مفرط درباره ساعات تغذیه یا افراط در جیره غذایی هستند اما می توانند نشان دهنده مشکلات سازشی زودرس بین مادر و نوزاد نیز باشند.
بی خوابیهای زودرس شدید
این بی خوابیها به گونه های متفاوت ظاهر می شوند : گاهی با بی خوابی نا آرام مواجه هستیم: نوزاد مدام نعره می کشد، فریاد می زند، نا آرامی می کند و تنها در لحظه های کوتاهی به علت خستگی مفرط آرام می شود اما بلافاصله فریادهایش را از سر می گیرد. این بی خوابی گاه با حرکتهای ریتم دار، پیچ و تاب خوردن های شدید، برون ریزیهای حرکتی توام با حرکتهای خود شهوت گرای نامتناسب با سن کودک و حتی رفتارهای خود ویرانگر همراه است. گاهی با بی خوابی آرام رو به رو می شویم : نوزاد به آرامی در رختخوابش می ماند، در پاره ای از اوقات، بی خوابی آرام به عنوان علامت زودرس اختلالهای وخیم محسوب می شود و بررسی سوابق کودکان درخود مانده یا روان گسسته مبرهن ساخته است که در خلال نخستین سال زندگی آنها، چنین بی خوابیهایی فراوان بوده اند.
بررسی بالینی بی خوابیهای زودرس
کاهی بازخوردهای مادرانه با نیازهای واقعی و فردی نوزاد منطبق نیستند برای مثال کودکی که در خواب است را برای دادن غذا به وی بیدار می کنند. در پاره ای دیگر از مواقع، والدین فرزندانشان را به گونه ای مفرط مانند مدام در آغوش گرفتن تحریک می کنند.
با این حال وقتی اختلالهای خواب جنبه پیگیر و مستمر پیدا می کنند، افزون بر شرایط پرورشی، باید مشکلات ارتباطی مادر – کودک و به ویژه آسیب شناسی روانی مادرانه در نظر گرفته شود.
- رفتار مادر غیر قابل پیش بینی است و در پی رابطه ای رضایت بخش، حالت های بی حوصلگی یا حرکتهای خشونت آمیزی نشان می دهد؛ تناوب محبت و بی توجهی وی، کودک را دچار سردرگمی عاطفی می کند و یا آنکه مراقبت از کودک بر عهده افراد متعددی قرار دارد؛
- بازخوردهای ناهشیار متناقض مادر نیز می توانند به انتشار پیامهای متضاد منتهی شوند و یا آنکه موجب گردند تا مادر در تنظیم فاصله بهینه با نوزاد نا توان باشد؛
- بروز افسردگی در خلال بارداری یا پس از زایمان نیز ظرفیت توجه مادران نسبت به نیازهای کودک را به گونه ای قابل ملاحظه محدود و دچار اختلال می کند؛
- تجلی اضطراب روان آزرده وار ناشی از مادر شدن نیز می تواند رفتاری اضطراب آمیز را در پی داشته باشد.
ب) بی خوابیهای دوره کودکی
بی خوابیهای متداول
وجود مشکلات وهله به خواب رفتن در کودکان ۲ تا ۵ – ۶ ساله، پیش پا افتاده و تقریبا بهنجار است. پس از ۲ سالگی، در اغلب کودکان یک حالت دوسوگرایی نسبت به خواب دیده می شود. چون از سویی به حفظ استقلال خویش تمایل دارند و از دیگر سو، نیاز وابستگی هنوز در آنها بسیار گسترده است. بنابراین، کودک در عین حال بر انگیخته و مضطرب است.
تظاهرات بالینی بی خوابیهای دوره کودکی
تضادورزی به هنگام خواب. کودک به هنگام خواب علیه آن مبارزه می کند، فریاد می زند، نا آرام می شود، بدون آنکه هیچ نوع اضطرابی داشته باشد از رفتن به رختخواب امتناع می کند. وقتی وی را می خوابانند دوباره بلند می شود و اغلب پس از مبارزه ای طولانی با والدین تقریبا از حال می رود.
اضطراب و هراس به هنگام خواب و آیینهای خوابیدن. خواب اضطراب جدایی را که در این سنین عادی است، بر می انگیزد و به بروز آیینهای متداول خوابیدن منتهی می شود : کودک می خواهد که بالش، اسباب بازی، دستمال یا کفش راحتی یا اشیا دیگر به طور مخصوص و همواره به یک صورت قرار داده شوند و گاهی خواهان یک لیوان آب، یک آب نبات و یا یک قصه معین است. اما اضطراب جدایی می تواند ابعاد گسترده ای بیابد و بیانگر تعارضهای عاطفی بین مادر و کودک باشد. این گونه هراس ها در حدود ۲ تا ۳ سالگی و اغلب پس از وهله های وقوع خواب دیده های دلهره انگیز یا هراسهای شبانه ظاهر می شوند.
بی خوابیهای ناشی از فزون کشی حرکتی. معمولا با تاخیر در گفتار و تاخیر روانی – حرکتی همراه اند، ناتوانی کودک را در دستیابی به آرامش حرکتی، که لازمه به خواب رفتن است نشان می دهند.
بی خوابیهای ناشی از تحریک پذیری روانی. اغلب کودکانی که از لحاظ کلامی پیشرفته اند به سختی به خواب می روند: کودک زمزمه می کند، حرف می زند، می خندد و مدام کوشش می کند تا با بذله گویی توجه اطرافیانش را نسبت به خود معطوف کند. خواب این کودکان نیز نا آرام است و بلافاصله پس از بیداری، همان کوشش های را برای جلب توجه به راه می اندازند.
ج) بی خوابیهای دوره نوجوانی
در نوجوان بی خوابی واقعی اغلب نشانه اختلال وخیمی است که با بحران اضطراب همراه است و ممکن است طلیعه یک روان گسستگی حاد باشد. بنابراین دیر به خواب رفتن نوجوان را نباید با بی خوابی واقعی مشتبه کرد : در اغلب موارد کیفیت و کمیت خواب در این نوجوانان بهنجار است اما خواب آنها به طرف پایان شب یا آغاز صبح جابجا شده است، یعنی به جای آنکه بین ساعتهای ۱۰ شب تا ۸ صبح بخوابند از ۲ صبح تا ظهر می خوابند. چنین جابجایی هایی دارای علل متفاوتی است :
- تمایل به سلطه کامل بر زندگی خود؛
- اضطراب شدید در برابر فعالیت های کشاننده ای؛
- احساس گناهکاری در مقابل خیال پردازیها، خود ارضا گری و … .
نیاز نوجوان به گوش دادن به موسیقی یا خواندن کتاب تا دیروقت را نیز معادل تنظیم فضای گذاری بین بیداری و خواب دانسته اند. همچنین بی خوابی نوجوان ممکن است پیامد حالت تحریک شدگی ناشی از فزون کنشی عقلی، ورزشی و گاهی ارادی ( استفاده از آمفتامین) باشد.
بررسی علت شناختی بی خوابیهای نخستین دوره بزرگسالی
مسائل حل نشده زندگی روزمره حرفه ای یا شخصی و تعارض های درون روانی ناهشیار می توانند با افزایش سطح تحریک پذیری و تنش روانی در فرد، شرایط نا مساعدی را برای خواب رفتن و یا در خواب ماندن به وجود آورند. اختلال خواب از احساس گناهکاری ناشی از فرامن، ترس از واپس روی من یا تراکم کشاننده های غریزی به وجود می آید. رشد نایافتگی من موجب می شود تا فرد، امیالش را متوجه جهان پیرامونش کند و اختلال خوب به فواید ثانوی ناشی از بیماری مانند جلب توجه دیگران منجر شود.
ضوابط تشخیصی بی خوابیهای نخستین بر اساس DSM IV
- شکایت اصلی مربوط به مشکل به خواب رفتن یا در خواب ماندن است یا شکایت از خوابی که ترمیم کننده نیست، لا اقل به مدت یک ماه.
- اختلال خواب ( یا خستگی روزانه توام با آن) به ایجاد درماندگی یا عارضه های معنا دار بالینی در قلمروهای اجتماعی، حرفه ای یا قلمرو و کنش وریهای مهم دیگر منجر می شود.
- اختلال خواب تنها در جریان خواب زدگی، مکث تنفسی در خلال خواب، اختلال چرخه خواب یا شبه خواب بروز نمی کند.
- اختلال تنها در جریان یک اختلال روانی دیگر مانند اختلال افسردگی مهاد، اختلال اضطراب تعمیم یافته، دلیریوم، حادث نمی شود.
- اختلال از تاثیر مستقیم فیزیولوژیکی مواد مثل افراط در مصرف مواد یا دارو یا یک عارضه طبی عمومی ناشی نمی شود.
درمانگری بی خوابیهای نخستین
الف) دارو درمانگری
بنزودیازپیمها به عنوان متداول ترین داروهای خواب آور استفاده می شود. مصرف مداوم این داروها با تاثیر بر وهله های خواب متناقض، کوتاه کردن آنها و همچنین ایجاد کاهش مدت زمان خواب عمیق – ساختار خواب را تغییر می دهد، به خوابی ترمیم کننده منجر نمی شود، تقلیل کارآمدی فرد را در پی دارد و بالاخره موجب وابستگی و یا اعتیاد می شود. مصرف آنها فقط باید به صورت کوتاه مدت باشد و به حداقل مقدار موثر کاهش یابد. تجویز دارو در خلال کودکی نیز تقریبا همواره با شکست مواجه می شود. این خطر وجود دارد که فرد در یک چرخه خود دارو درمانگری مزمن گرفتار شود.
ب) درمانگریهای روانشناختی بی خوابیها
نقش عوامل روان شناختی در بی خوابیها بیش از هر اختلال دیگر خواب به اثبات رسیده است. روش های مختلف تنش زدایی relaxation (( قصد متناقض paradoxical intention، مهار محرک stimulus control)) از روش های گروه اول هستند. شیوه های متفاوت حل تعارض ها و همچنین مداخله گریهای متمرکز بر مسائل شناختی رفتاری از روش های درمانگری گروه دوم محسوب می شوند.
روش های متمرکز بر نشانه مرضی
- تنش زدایی. وجه مشترک انواع روش های تنش زدایی مانند آموزش خود زادTA ، تنش زدایی تدریجیprogressive relaxation و یا پسخوراند زیستی dbackbiofee در این است که بی خوابی را ناشی از فعال سازی فیزیولوژیکی نا متناسبی می دانند که امکان کاهش بهینه آن با استفاده از این روش ها وجود دارد. یادگیری روشهای تنش زدایی بر حسب روش و بیمار مستلزم مدت زمانی بیش و کم طولانی است و تمرینها باید به صورت منظم انجام شود. می توان این احتمال را در نظر گرفت که روشهای تنش زدایی با معطوف کردن توجه فرد نسبت به فرایندهای جسمانی، مانعی در راه تمرکز افکار وی بر اختلالهای خواب به وجود می آورند و در حقیقت اثر بخشی آنها از تاثیرشان در سطح شناختی ناشی می شود.
- روش قصد متناقض. این روش توسط فرانکل ابداع شده است که قطع نشخوارهای فکری درباره فقدان خواب، نقش بنیادی را ایفا می کند. در این روش از بیمار می خواهند به جای هدف قرار دادن خواب، کوشش کند تا بیدار بماند و به مشاهده واکنشهای جسمانی خود بپردازد.
- روش مهار محرک. این روش توسط بوتزین ابداع شد. محرکهایی که تداعی گر خواب هستند ( اتاق خواب، تختخواب، محیط پیرامونی) به صورت محرکهایی در می آیند که نشانگر خواب اند و نقش تقویت کننده را ایفا می کنند. وقتی یک فرد اغلب اوقات در رختخواب کتاب می خواند، به نشخوار فکری می پردازد، تلویزیون تماشا می کند، می نوشد و …، چهارچوب خوابیدن به عنوان محرک نشانگری برای خواب محسوب نمی شود بلکه به صورت چهارچوبی برای خواندن، نشخوار فکری و یا فعالیت های دیگری که بازدارنده خواب اند در می آید. بنابراین درمانگری اختلالهای خواب مستلزم تحلیل و تغییر این شرایط است و درمانگر، هدفهایی را که در پی می آیند دنبال می کند :
- تقویت محرکهای نشانگر خواب ( مانند رختخواب)؛
- کاهش محرکهای نشانگر رفتارهای ناسازگار با خواب؛
- کمک به بیمار در تنظیم آهنگ بیداری – خواب خویشتن
- هرگز به رختخواب نردود مگر آنکه خسته و آماده خوابیدن باشد.
- از رختخواب فقط برای خوابیدن استفاده کند و نه برای خواندن، تماشای تلویزیون، نشخوار فکری و جز آن.
- اگر پس از حدود ده دقیقه نتوانست بخوابد، از جای خود بلند شود، به اتاق دیگری برود، هر اندازه می خواهد بیدار بماند و به رخت خواب باز نگردد مگر آنکه کاملا آماده خوابیدن باشد.
- اگر بازهم در خلال ده دقیقه به خواب نرفت روشی را که در بند ۳ شرح داده شد تکرار کند.
- هر روز صبح در ساعت معینی از خواب برخیزد بدون آنکه به مدت زمان خواب و یا حالت خستگی خود توجه کند.
- در خلال روز نخوابد و از استراحت روزانه اجتناب کند.
روشهای متمرکز بر مشکلات و تعارضها
- روش های متمرکز بر تعارض ها. روشهای روان تحلیل گری و درمانگری راجرزی بر این فرص مبتنی هستند که اختلال خواب نشانه یک تعارض درون روانی است؛ تعارضی که حل آن موجب از بین رفتن اختلال می شود. بی تردید در اغلب مواقع، چنین تعارضهایی می توانند اختلالهای خواب را در پی داشته باشند اما باید متذکر شد که تا کنون روان تحلیل گران و درمان گران راجرزی روش خاصی را برای درمان بی خوابیها پیشنهاد نکرده اند.
- روشهای درمانگری شناختی – رفتاری نگر. کار خود را به طور مستقیم از اختلال آغاز می کند و سپس با در نظر گرفتن دیگر مسائل بیمار، از آن فراتر می رود. نکنه اخیر دارای اهمیتی بنیادی است چون تجربه نشان داده است که در بیشتر مواقع، بی خوابیها بسیار پیچیده و با مسائلی در قلمروهای مختلف رفتاری توام اند و بدین دلیل، تحلیل جزییات رفتار فرد را الزامی می سازد.
فزون خوابی نخستین
الف) فزون خوابی نخستین
فزون خوابی در عین حال بر اساس خواب مفرط شبانه یا خواب آلودگی در خلال روز متمایز می شود و فراوانی آن به مراتب کمتر از بی خوابیهاست. این خواب آلودگی مفرط دست کم یک ماه طول می کشد و نه تنها به درماندگی فرد منجر می شود بلکه اغلب نارساکنش وریهای اجتماعی، حرفه ای یا قلمروهای مهم دیگر را در پی دارد. مدت زمان خواب شبانه بین ۸ تا ۱۲ ساعت است و فرد به سختی می تواند صبحا از خواب برخیزد. خواب آلودگی مفرط که به تدریج افزایش می یابد و جنبه یک حمله ناگهانی را ندارد، در خلال ساعات معمول بیداری به صورت خوابهای روزانه ارادی یا وهله های غیر ارادی خواب متجلی می شود.
مدت زمان خواب های روزانه معمولا زیاد است ( یک ساعت یا بیشتر) و اغلب بیماران آن را ترمیم کننده یا نیرو بخش نمی دانند. خواب غیر ارادی اغلب در موقعیتهایی رخ می دهد که سطوح تحریک پذیری و فعالیت پایینی دارند ( برای مثال به هنگام حضور در یک سخنرانی، خواندن، تماشای تلویزیون یا رانندگی در جاده ها). گاهی فزون خوابی منعکس کننده حالات مرضی مختلف است و در پاره ای از بیماران افسرده به خصوص آنهایی که به آشفتگی یا کم آشفتگی مبتلا هستند، دیده می شود. در خلال وهله های پیش قاعدگی، به هنگام یائسگی یا در جریان حاملگی نیز احتمال بروز خواب آلودگی مفرط وجود دارد اما علت ارتباط اختلالهای خواب با این وهله ها هنوز شناخته شده نیست.
ب) فزون خوابی بازگشتی ( راجعه)
اصطلاحی است که برای متمایز کردن خواب آلودگیهای متناوب مفرط به کار می رود و هنگامی می توان به این تشخیص مبادرت کرد که دوره های خواب آلودگی افراطی دست کم به مدت سه روز چندین بار در سال و لااقل به مدت دو سال وجود داشته باشند. مدت زمان خواب و سطح مراقبت در بین وهله های خواب آلودگی بهنجار است. این اختلال نشانگان کلاین لوین را نیز در بر می گیرد؛ نشانگانی که به نارساکنشی نواحی لیمبیک یا هیپوتالاموس مغز نسبت داده شده است. مبتلایان به این اختلال اخیر می توانند ۱۸ تا ۲۰ ساعت به طور متوالی بخوابند یا در رختخواب بمانند. خواب آلودگی در این بیماران با ویژگیهای بالینی دیگر که نشانگر فقدان بازداری هستند توام اند. برای مثال می توان به تمایلات جنسی مهار نشده و فعالیتهای استمنایی آشکار- به خصوص در مردان اشاره کرد. پرخوری بی اختیار، به خصوص علاقه به اغذیه شیرین همراه با افزایش سریع ورن، تحریک پذیری، شخصیت زدایی، افسردگی، اغتشاش فکری و توهمهای مقطعی، حدی از یادزدودگی و حتی بر انگیختگیهای رفتاری را نیز در پاره ای از بیماران خاطرنشان کرده اند. گاهی تنیدگیهای هیجانی و بیماریهای توان با تب شدید، وهله های فزون خواب آلودگی را تسریع می کنند. در پاره ای از زنان در وهله های معینی از چرخه عادات ماهانه، دوره های فزون خوابی مشاهده می شود.
فراوانی و سن بروز فزون خوابیهای نخستین
فراوانی واقعی فزون خوابی نخستین هنوز مشخص نیست. فزون خوابی راجعه یا نشانگان کلاین لوین بسیار نادر است. فزون خوابی نخستین معمولا بین ۱۵ تا ۳۰ سالگی آغاز می شود و در خلال چند هفته یا چند ماه گسترش می یابد و در صورت عدم درمان مزمن می شود.
نشانگان کلاین لوین نیز در نوجوانی شروع می شود و می تواند دها سال به صورت ادواری ادامه یابد اما اغلب در سنین میانسالی از بین می رود.
اختلال خواب زدگی
تعریف خواب زدگی
خواب زدگی اختلالی است که بر اساس حمله های غیر قابل مقاومت یک خواب نیرو بخش یا ترمیم کننده مشخص می شود و علت آن هنوز مشخص نیست. فراوانی خواب زدگی در زنان و مردان به طور مساوی بین ۰٫۰۲ درصد تا ۱۶ درصد است. خواب آلودگی روزانه در خلال نوجوانی از لحاظ بالینی معنادار می شود. با این حال، از سطح پیش مدرسه ای یا در شروع مدرسه می تواند تاریخچه ای داشته باشد. پس از ۴۰ سالگی این بیماری به ندرت بروز می کند.
ضوابط تشخیصی خواب زدگی بر اساس DSM IV
- حمله های غیر قابل مقاومت خواب نیروبخش که در خلال روز، لااقل به مدت سه ماه به وقوع می پیوندند.
- وجود یک یا دو نشانه از نشانه هایی که در پی می آیند :
- تعلیق عضلانی، یعنی وهله های کوتاه از دست دادن تنود عضلانی که اغلب با هیجان شدید همراه اند.
- بروز بازگشتی عناصر خواب متناقض REM در وهله انتقال بین خواب و بیداری که به صورت توهمهای نیمه خواب ( بعد و قبل از خواب عمیق) یا فلج خواب ( در آغاز یا پایان وهله های خواب) متجلی می شود.
- اختلال ناشی از تاثیر فیزیولوژیک مستقیم یک ماده مانند افراط در مصرف مواد یا دارو یا یک عارضه طبی عمومی نیست.
درمانگری فزون خوابی و خواب زدگی
نخست باید اطمینان حاصل کرد که علت عصب شناختی مانند انسفالیت، فزون تنشی درون جمجمه ای، ضربه مغزی یا یک علت سوخت و سازی وجود ندارد. در اغلب موارد فزون خوابیها از علل روان شناختی ناشی می شوند و می توانند نشان دهنده یک افسردگی پنهان باشند. فرد برای گیریز از مشکلات روزمره زندگی به خواب پناه می برد.
اختلال خواب وابسته به تنفس
انقطاع خوابی که به خواب آلودگی مفرط با بی خوابی منجر شود. مشکل اصلی مبتلایان، خواب آلودگی مفطر ناشی از بیداریهای مکرر شبانه است؛ بیداریهایی که در نتیجه کوشش فرد برای تنفس بهنجار به وقوع می پیوندند. خواب آلودگی در موقعیتهای توام با آرامش مانند موقعیت خواندن یا تماشای تلویزیون اشکار است. وقتی جنبه افراطی پیدا می کند فرد ممکن است در حال صحبت کردن، راه رفتن و یا رانندگی نیز به خواب رود. استراحت های کوتاه مدت معمولا خستگی را رفع نمی کنند و به سردردهای شدید به هنگام بیداری منجر می شوند. افراد مبتلا از خواب آلودگی روزانه ناراحت اند و پاره ای از آنها نیز از مشکلات تنفسی به هنگام دراز کشیدن یا خوابیدن شکایت دارند. پاره از بیماران به منظور بی اهمیت جلوه دادن خواب آلودگی خود، از اینکه در هر جا و هر زمان می توانند بخوابند با غرور صحبت می کنند.
ضوابط تشخیصی اختلال خواب وابسته به تنفس بر اساس DSM IV
- انقطاع خواب که منجر به خواب آلودگی مفرط یا بی خوابی می شود و با یک عارضه تنفسی مرتبط با خواب مانند نشانگان مکث تنفسی انسدادی یا مرکزی و یا نشانگان صدا دار نفس تنگی مرکزی مرتبط است.
- اختلال بر اساس یک اختلال روانی دیگر تبیین نمی شود و از تاثیر فیزیولوژیک مستقیم یک ماده مانند افراط در مصرف مواد یا دارو یا یک عارضه طبی عمومی به غیر از یک اختلال تنفسی ناشی نمی گردد.
- کد گذاری اختلال خواب وابسته به تنفس باید روی محور III نیز مشخص شود.
اختلال ریتم چرخه خواب
ویژگی اصلی این اختلال، قطع مدام یا متناوب خواب است که در نتیجه عدم مطابقت سیستم چرخه ای درون زاد که مسئول تناوب بیداری / خواب خاص هر فرد است با اجبارهای برونی در مورد وقت خوابیدن و طول مدت خواب به وجود می آید. افراد مبتلا به این اختلال از اینکه در پاره ای از ساعات روز دچار بی خوابی و در پاره ای دیگر از مواقع دچار خواب آلودگی می شوند، در رنج بوده یا از نابسامانیهایی که در کنش وری اجتماعی، حرفه ای و یا در قلمروهای دیگر زندگی آنها به وجود می آیند، احساس درماندگی کنند.
ضوابط تشخیصی اختلال ریتم چرخه خواب بر اساس DSM IV
- الگوی دائم یا مکرر انقطاع خواب که به خواب آلودگی مفرط یا بی خوابی منتهی می شود و ناشی از عدم مطابقت بین تناوب بیداری – خواب متداول در محیط زندگی شخصی و چرخه بیداری – خواب خاص اوست.
- اختلال خواب باعث درماندگی یا عارضه معنا دار بالینی در کنش وری اجتماعی، حرفه ای یا زمینه های مهم دیگر می شود.
- اختلال تنها در جریان یک اختلال دیگر خواب یا یک اختلال روانی دیگر بروز نمی کند.
- اختلال از تاثیر فیزیولوژیک مستقیم یک ماده مانند افراط در مصرف مواد یا دارو یا یک عارضه طبی عمومی ناشی نمی شود.
تصریح می شود :
ریخت توام با تاخیر وهله خواب : الگوی پایدار دیر به خواب رفتن و دیر بیدار شدن با ناتوانی در زودتر خوابیدن و زودتر بیدار شدن.
ریخت تغییر افق زمانی : دوره های خواب و بیداری نا متناسب با وقت محلی پس از سفر های مکرری که شامل گذشتن از بیش از یک منطقه زمانی است.
ریخت کار نوبتی ( چرخه ای): بی خوابی در خلال دوره اصلی خواب یا خواب آلودگی مفرط در خلال دوره اصلی بیداری که بر اثر کار نوبتی شبانه یا تغییر مکرر ساعتهای کار، به وجود می آید.
ریخت تصریح نشده : ماننده جلو افتادن وهله خواب، تناوب بیداری خواب، که با چرخه ۲۴ ساعته متفاوت است، تناوب نا منظم بیداری خواب یک الگوی تصریح نشده دیگر.
نارسخوابیهای نا مشخص بر اساس DSM IV
شامل بی خوابیها، فزون خوابیها یا اختلالهای چرخه ای خواب است که با ضوابط هیچ یک از نارسخوابیهای خاص مطابقت ندارند.
- بی خوابیها و فزون خوابیهای معنا دار بالینی که به عوامل محیطی مانند صدا، نور یا مزاحمتهای مکرر نسبت داده می شوند.
- خواب آلودگی مفرط که با محرومیت دایم از خواب مرتبط است.
- نشانگان ایدیوپاتیک: دریافتهای حسی ناراحت کننده ای که نیاز شدید به حرکت دادن پاها را به وجود می آورند. این دریافتها معمولا به هنگام شب و قبل از به خواب رفتن آغاز می شوند و با حرکت دادن پاها و یا راه رفتن موقت آرام می گردند.
- نشانگان ایدیوپاتیک حرکتهای ادواری اعضا، حرکت های مکرر و با دامنه کوتاه و ضعیف به خصوص در انتهای اعضای زیرین. این حرکت ها در حول و حوش زمان به خواب رفتن آغاز می شوند و در خلال مراحل ۳ و ۴ خواب نا متناقض و در جریان خواب متناقض کاهش می یابند. تقریبا هر ۲۰ تا ۶۰ ثانیه تکرار می شوند.
- موقعیتهایی که در آنها متخصص بالینی به وجود نارساخوابی پی می برد اما نمی تواند آن را به یک بی خوابی نخستین، یک عارضه جسمانی یا مصرف دارو ربط دهد.
اختلالهای شبه خواب (پاراسومنیاها)
اختلالهایی هستند که بر اساس رفتارهای بهنجار و یا بروز پدیده های فیزیولوژیک در خلال خواب، در جریان مراحل خاص آن و یا در وهله های انتقال خواب – بیداری مشخص می شوند. در این اختلالها، مشکل اصلی به خودی خود متوجه خواب نیست بلکه ناشی از رویدادهایی است که فرایند خواب را مختل می کنند. گروهی در وهله حرکتهای سریع چشم REM متجلی می گردند ( مانند کابوسها یا فلج خواب) و آنهایی که در جریان خواب کند NREM بروز می کنند ( مانند خوابگردی و وحشت زدگی شبانه)
کابوسها
در وهله خواب متناقض بروز می کنند و رویدادهای تنیدگی زا نیز به افزایش آنها منجر می شوند، معمولا فرد را بیدار می کنند و در اغلب مواقع، وی می تواند دست کم بخشی از خواب دیده های خود را به یاد آورد. کابوسها در زنان ۲ تا ۴ برابر مردان است.
وحشت زدگی های شبانه
معمولا یک رفتار توهمی شبانه است که با بیداری های ناگهانی مشخص می شود.
- وهله های بازگشتی بیداری ناگهانی که معمولا در ثلث اول دوره اصلی خواب بروز می کند و با یک فریاد وحشت آغاز می شوند.
- وجود ترس گسترده و تشدید فعالیت دستگاه عصبی خود مختار در خلال هر وهله که بر اساس نشانه هایی مانند فزون تپشی، تسریع تنفس و تعرق مشخص می شود.
- واکنش فرد نسبت به کوششهایی که دیگران برای آسوده خاطر ساختن وی به هنگام رویداد به عمل می آورند ناچیز است.
- مشروح خواب دیده به یا نمی آید و وهله وحشت زدگی فراموش می شود.
- این وهله ها به ایجاد درماندگی و عارضه معنا دار بالینی در قلمرو های اجتماعی، حرفه ای یا قلمرو کنش وریهای مهم دیگر منجر می شوند.
- اختلال از تاثیر فیزیولوژیک مستقیم یک ماده ( مانند افراط در مصرف مواد یا دارو) یا یک عارضه طبی عمومی ناشی نمی شود.
خواب گردی
- وهله های مکرری که طی انها، فرد از رختخواب خود بر می خیزد و در حین خواب به حرکت در می آید. این رویداد معمولا در خلال ثلث اول دوره خواب به وقوع می پیوندد.
- فرد در جریان خواب گردی دارای چهره ای بی حالت و نگاهی ثابت است و نسبت به کوششهای اطرافیان به منظور ایجاد ارتباط با وی واکنش نشان نمی دهند و به سختی می توان او را بیدار کرد.
- وقتی فرد بیدار می شود، هیچ خاطره ای از رویداد را حفظ نکرده است.
- چند دقیقه پس از بیدار شدن از یک وهله خواب گردی، دیگر هیچ اختلالی در فعالیت عقلی یا در رفتار فرد مشاهده نمی شود. اگر چه ممکن است برای مدت زمان کوتاهی پس از بیداری، شاهد اغتشاش و از دست دادن جهت یابی باشیم.
- خواب گردی به ایجاد درماندگی و عارضه معنا دار بالینی در قلمرو های اجتماعی، حرفه ای یا قلمرو کنش وریهای مهم دیگر منجر می شود.
- اختلال از تاثیر فیزیولوژیک مستقیم یک ماده ( مانند افراط در مصرف مواد یا دارو) یا یک عارضه طبی عمومی ناشی نمی شود.
درمانگری
مصرف یک ماهه یک قرص کامل و پس از آن نصف یک قرص آمی نپتین در خصوص اختلال خواب گردی نتیجه بخش است.
اختلالهای شبه خواب تصریح نشده
اختلال رفتار مرتبط با خواب متناقض. فعالیت حرکتی غالبا شدیدی که در خلال خواب متناقض متجلی می شود. این وهله ها در ساعتهای دیرتر شب بروز می منند و با خواب دیده هایی همراه اند که فرد خاطره دقیقی از آنها را حفظ می کند.
فلج خواب. ناتوانی در انجام حرکتهای ارادی در جریان گذار بین حالت بیداری و خواب. وهله ها می توانند به هنگام گذار از بیداری به خواب یا از خواب به بیداری بروز کنند. این وهله ها معمولا با یک اضطراب مفرط و در پاره ای از موارد با ترس از یک مرگ غریب الوقوع همراه اند.
خودکاریهای حرکتی : حرکتهای ریتم دار در خلال خواب. اغلب در پسران پیش از ۳ تا ۴ سالگی بروز می کند. این اختلال در آغاز کاملا بی صداست اما هنگامی که حرکت های کودک به ایجاد سر و صدا منجر می شود والدین باید به کلینیک مراجعه کنند. حرکتهای ریتم دار معمولا در نیمه های شب ظاهر می شوند، چند ثانیه طول می کشند و هر شب ۳ یا ۴ بار تکرار می شوند. آهنگ حرکت همواره منظم است یعنی هر ثانیه یک حرکت انجام می گیرد.
حرکت ممکن است بسیار شدید و پر سر و صدا شود تا حدی که تختخواب کودک را جابجا کند. در واقع کودک برانگیختگی های خود را بر اساس فراوانی نوسانهای تختخواب تنظیم می کند و همین امر است که به ایجاد انعکاس می انجامد بدون آنکه نیروی مصرف شده واقعی زیاد باشد. این حرکتها معمولا پس از ۳ – ۴ سالگی خود به خود از بین می روند. حرکتهای ریتم دار اغلب در مراحل خواب کند و به ندرت در وهله خواب متناقض بروز می کنند.
حرکتهای ریتم دار هیچ ارتباطی با صرع شبانه یا هر نابهنجاری دیگر خواب ندارد و به هیچ وجه نمی توان درمانهای ضد صرع را درباره آنها به کار برد یا هرنوع داروی دیگری را تجویز کرد. اگر تشک روی زمین انداخته شود از هر نوع انعکاس صدا جلوگیری می شود و نشانه مرضی کاهش می یابد.
اختلالهای خواب توام با یک اختلال روانی دیگر
بی خوابی همراه با یک اختلال روانی دیگر
- ناراحتی اصلی که دست کم یک ماه طول می کشد مربوط به مشکل به خواب رفتن و در خواب ماندن است یا شکایت از خوابی که نیروبخش و ترمیم کننده نیست و خستگی یا اختلال در کنش وری روزانه را در پی دارد.
- اختلال خواب با پیامدهای روزانه آن به ایجاد درماندگی مشخص یا اختلال در کنش وری اجتماعی، حرفه ای یا در قلمرو های مهم دیگر منجر می شود.
- بی خوابی با یک اختلال دیگر در محورهای ۱ یا ۲ مانند اختلال افسردگی مهاد، اضطراب تعمیم یافته، اختلال سازش یافتگی توام با اضطراب، مرتبط است اما وخامت آن در حدی است که به تنهایی یک آزمایش بالینی را توجیه می کند.
- اغتشاش خواب بر اساس یک اختلال دیگر خواب تبیین نمی شود.
- اختلال از تاثیر فیزیولوژیک مستقیم یک ماده ( مانند افراط در مصرف مواد یا دارو) یا یک عارضه طبی عمومی ناشی نمی شود.
فزون خوابی همراه با یک اختلال روانی دیگر
- ناراحتی اصلی که دست کم یک ماه طول می کشد مربوط به وجود خواب آلودگی مفرط است که بر اساس وهله های طولانی خواب یا وهله های خواب روزانه که تقریبا هر روز به وقوع می پیوندند نشان داده می شود.
- خواب آلودگی مفرط به ایجاد درماندگی مشخصی یا اختلال در کنش وری اجتماعی، حرفه ای یا در قلمرو های مهم دیگر منجر می شود.
- خواب آلودگی با یک اختلال دیگر در محورهای ۱ یا ۲ مانند اختلال افسردگی مهاد، اضطراب تعمیم یافته، اختلال سازش یافتگی توام با اضطراب، مرتبط است اما وخامت آن در حدی است که به تنهایی یک آزمایش بالینی را توجیه می کند.
- اغتشاش خواب بر اساس یک اختلال دیگر خواب یا کمبود مقدار خواب تبیین نمی شود.
- اختلال از تاثیر فیزیولوژیک مستقیم یک ماده ( مانند افراط در مصرف مواد یا دارو) یا یک عارضه طبی عمومی ناشی نمی شود.
اختلالهای خواب ناشی از یک عارضه طبی عمومی
- وجود اختلال بارز خواب که وخامت آن در حدی است که به تنهایی یک آزمایش بالینی را توجیه کند.
- تاریخچه بیماری، آزمایش جسمانی و آزمایشهای مکمل نشان می دهند که اختلال خوب ناشی از تاثیر فیزیولوژیکی مستقیم یک عارضه طبی عمومی است.
- اختلال بر اساس یک اختلال روانی دیگر ( مانند اختلال سازش یافتگی که در آن یک عارضه بدنی وخیم به منزله عامل اصلی تنیدگی است تبیین نمی شود.
- اختلال تنها در جریان یک دلیریوم بروز نمی کند.
- اختلال با ضوابط اختلال خواب وابسته به تنفس یا خواب زدگی مطابقت نمی کند.
- اختلال خواب به ایجاد درماندگی بارز یا معلولیت در کنش وری اجتماعی، حرفه ای یا قلمروهای مهم دیگر منجر می شود.
تصریح شود:
ریخت بی خوابی : در صورتی که بی خوابی بر جدول بالینی غلبه داشته باشد.
ریخت فزون خوابی: در صورتی که فزون خوابی بر جدول بالینی غلبه داشته باشد.
ریخت شبه خواب : در صورتی که اختلالهای شبه خواب بر جدول بالینی غلبه داشته باشد.
ریخت مختلط : در صورتی که چندین ریخت اختلال خواب مشاهده شوند بدون آنکه هیچ یک بر جدول بالینی غلبه داشته باشند.
اختلالهای خواب ناشی از مصرف یک ماده
- وجود اختلال بارز خواب که وخامت آن در حدی است که انجام یک آزمایش بالینی را به تنهایی توجیه می کند.
- تاریخچه بیماری، آزمایش جسمانی یا آزمایشهای مکمل وجود نکات a یا b را برجسته می سازند:
- نشانه های ضابطه ۱ به هنگام یا در مدتی کمتر از یک ماه پس از مسمومیت یا ترک یک ماده بروز کرده اند.
- رابطه ای علی بین مصرف یک دارو و اختلال خواب وجود داشته است.
- این اختلال بر اساس اختلال خواب دیگری که ناشی از مصرف یک ماده نیست تبیین نمی شود. مثالهای زیر نشان می دهند که در چه مواردی می توان نشانه ها را به اختلال خوابی که ناشی از مصرف یک ماده نیست نسبت داد. الف) بروز نشانه های قبل از آغاز مصرف ماده یا دارو. ب) تداوم طولانی نشانه های برای مثال به مدت یکماه پس از ترک ناگهانی ماده یا مسمومیت وخیم و یا وجود نشانه هایی که با نوع مقدار یا مصرف ماده نا متناسب اند.
- اختلال تنها در جریان یک دلیریوم بروز نمی کند.
- اختلال خواب به ایجاد درماندگی بارز یا معلولیت در کنش وری اجتماعی، حرفه ای یا قلمروهای مهم دیگر منجر می شود.
تصریح ریخت اختلال
ریخت بی خوابی : در صورتی که بی خوابی بر جدول بالینی غلبه داشته باشد.
ریخت فزون خوابی : در صورتی که فزون خوابی بر جدول بالینی غلبه داشته باشد.
ریخت شبه خواب : در صورتی که اختلالهای شبه خواب بر جدول بالینی غلبه داشته باشد.
ریخت مختلط: در صورتی که چندین ریخت اختلال خواب مشاهده شوند بدون آنکه هیچ یک بر جدول بالینی غلبه داشته باشند.
تصریح می شود :
شروع اختلال در جریان مسمومیت : اگر ضوابط مسمومیت ناشی از مصرف یک ماده وجود داشته باشند و نشانه ها در خلال نشانگان مسمومیت بروز کنند.
شروع اختلال در جریان ترک ماده : اگر ضوابط ترک یک ماده وجود داشته باشند و نشانه ها در جریان یا اندکی بعد از نشانگان ترک ماده بروز کنند.
منبع: خلاصه ای از آسیب شناسی روانی هالجین
پیمان دوستی
۱۲ خرداد ۹۴
