Process Based Therapy (PBT)
استفان جی. هافمن، استیون سی. هیز
مترجم: پیمان دوستی
مرکز خدمات روانشناسی پذیرش و تعهد
به نظر می رسد علم بالینی به نقطه اوج رسیده است. به نظر می رسد که پارادایم جدیدی در حال ظهور است که اعتبار و کاربرد مدل بیماری پزشکی را که فرض می‌کند موجودیت‌های بیماری نهفته با پروتکل‌های درمانی خاص هدف قرار می‌گیرند را، زیر سوال می‌برد. نسل جدیدی از مراقبت‌های (مداخله‌های) مبتنی بر شواهد شروع به حرکت به سمت درمان‌های مبتنی بر فرآیند کرده است تا میانجی‌ها و تعدیل کنندگان اصلی را بر اساس نظریه‌های قابل آزمایش، هدف قرار دهند. این موضوع می‌تواند نشان دهنده یک تغییر پارادایم در علم بالینی با پیامدهای گسترده باشد. علم بالینی ممکن است شاهد کاهش درمان‌های نام‌گذاری شده توسط فناوری‌های مجموعه‌ای، کاهش مکاتب گسترده، ظهور مدل‌های آزمایش‌پذیر، افزایش مطالعات میانجی‌گری و تعدیل، ظهور اشکال جدید تشخیص مبتنی بر تجزیه و تحلیل عملکردی و حرکت از نوموتتیک به رویکردهای ایدیوگرافیک و حرکت به سمت فرآیندهایی که عناصر قابل تغییر را مشخص می‌کنند، باشد. این تغییرات می‌تواند جهت گیری‌ها، تنظیمات و حتی فرهنگ‌های مختلف درمان را ادغام یا به هم مرتبط کند.
تسکین آلام (رنج) انسان، از هر نظر یک هدف چالش برانگیز است. این موضوع به ابزارهای مفهومی قدرتمندی نیاز دارد که پیچیدگی انسان را به تعداد قابل کنترلی از مسائل تجزیه و تحلیل کند. این امر نیازمند خلاقیت بالینی است که منجر به هدف گیری موفقیت آمیز حوزه ها و ابعاد کلیدی عملکرد انسان می‌شود. این موضوع به ابزارهای روش‌شناختی‌ای وابسته است که اجازه توسعه دانش قابل تعمیم از تجربیات دقیق با افراد بی‌شمار را می‌دهد. دو رشته روانپزشکی و علوم رفتاری، هدف یکسانی برای تسکین آلام (رنج) بشری دارند. با این حال، آنها بر اساس پارادایم‌های مختلفی عمل می‌کنند و از ابزارهای مختلفی برای دستیابی به این هدف استفاده می‌کنند.
در روزهای اولیه جنبش رفتار درمانی، مرحوم گوردون پل (۱۹۶۹) که در آن زمان تنها چند سال از دوره دکترای او گذشته بود، یکی از پراستنادترین سؤالات را در مورد هدف صحیح علم مداخلات مبتنی بر شواهد مطرح کرد: «چه درمانی، توسط چه کسی، برای این فرد با آن مشکل خاص، در چه شرایطی مؤثرتر است و چگونه به وجود می آید؟ این امر باعث ایجاد یک رویکرد علمی جدید برای مداخله درمانی شد: مداخلات مشخص و آزمایش شده برای مناطق مشکل خاصی که متناسب با نیازهای افراد بر اساس فرآیندهای شناخته شده تغییر است.
با این حال، این آغاز امیدوارکننده به اندازه کافی در این زمینه گسترش پیدا نکرد، زیرا روزهای اولیه رفتار درمانی، در غیاب نظریه‌های به خوبی توسعه‌یافته درباره شناخت (cognition) و هیجان انسان، بر اصول و نظریه‌های یادگیری تکیه داشت که عمدتاً از آزمایشگاه حیوانات استخراج می‌شدند. در واقع، اعتماد بیش از حد به اصول یادگیری ممکن است توضیح دهد که چرا ۲ سال قبل از آن، پل (۱۹۶۷) عبارت «و چگونه به وجود می‌آید» را در فرمول‌بندی اصلی این سؤال وارد نکرده بود، و کاملاً بر رویه‌های مبتنی بر شواهد در زمینه خاص تمرکز داشت. رفتار درمانگران اولیه عموماً تصور می کردند که می توان به آزمایشگاه‌های یادگیری، برای ترسیم اصول مورد نیاز تغییر برای علم مداخله اعتماد کرد (فرانکس و ویلسون، ۱۹۶۷).
بحث ما این است که این میدان، اکنون به اندازه کافی توسعه یافته است تا به شکل گسترده‌ای از دیدگاه اولیه پل بازگردد. ما بر این باوریم که زمان آن فرا رسیده است تا علم روان درمانی و مداخله مدرن بر روی یک سوال اساسی جدید تمرکز کند: “با توجه به این هدف، در این شرایط، چه فرآیندهای زیست روانی اجتماعی اصلی‌ای باید برای این مراجع (فرد مراجعه کننده) هدف قرار گیرد، و چگونه می توان آنها را به طور کارآمد و موثری تغییر داد؟” پاسخ به این سوال، هدف هر نوعی از درمان مبتنی بر فرآیند (PBT) است که می‌توان آن را به‌عنوان استفاده بافتاری (زمینه‌ای) خاص از “فرآیندهای” مبتنی بر شواهد مرتبط با “روش‌های” مبتنی بر شواهد برای کمک به حل مشکلات و ارتقای کامیابی افراد خاص، تعریف کرد. برخلاف درمان‌های متمرکز بر سندرم‌ها (متمرکز بر علامت‌ها و نشانه‌ها)، PBT فرآیندهای مشتق شده از تئوری (نظریه) و پشتیبانی تجربی (آزمایش شده) را هدف قرار می‌دهد که مسئول تغییر مثبت درمان هستند. نظر ما این است که چنین رویکرد مبتنی بر فرآیندی، کلیدی برای آینده مراقبت (مداخله) مبتنی بر شواهد است.
برای بحث زیر، توضیح چند اصطلاح کلیدی مهم است. مهمتر از همه، ما باید فرآیندهای درمانی زیربنایی را از رویه‌های درمانی که در درمان استفاده می‌شوند، متمایز کنیم. رویه‌های درمانی، تکنیک‌ها یا روش‌هایی هستند که درمانگر برای دستیابی به اهداف درمانی مراجع به کار می‌گیرد: نتایج (خروجی‌های) تعریف‌شده و قابل اندازه‌گیری که درمانگر و مراجع بر روی آن توافق کرده‌اند. چنین اهدافی، بسته‌های ثابتی از هدف نیستند، آنها ممکن است با پیشرفت درمان، تغییر کنند. معمولاً درمان به سمت اهداف متعددی هدایت می‌شود که اغلب می‌توانند در سلسله مراتبی بسته به اولویت، فوریت، دشواری یا ابعاد مرتبط مرتب شوند.
فرآیندهای درمانی، مکانیسم‌های تغییر اساسی هستند که منجر به دستیابی به یک هدف درمانی مطلوب می‌شوند. ما یک فرآیند درمانی را به عنوان مجموعه‌ای از تغییرات مبتنی بر نظریه، پویا، پیشرونده و چند سطحی تعریف می‌کنیم که در توالی‌های تجربی قابل پیش‌بینی با جهت‌گیری نتایج مطلوب رخ می‌دهند. این فرآیندها مبتنی بر تئوری (نظریه) هستند و با پیش‌بینی‌های قابل ابطال و آزمایش همراه هستند؛ آنها پویا هستند زیرا فرآیندها ممکن است شامل حلقه‌‌های بازخورد و تغییرات غیرخطی باشند، در درازمدت پیشرونده هستند تا بتوانند به هدف درمان برسند، و یک سیستم چند سطحی را تشکیل می‌دهند زیرا برخی از فرآیندها، جایگزین برخی دیگر می‌شوند. در نهایت، این فرآیندها هم به سمت اهداف فوری و هم به سمت اهداف بلندمدت، جهت گیری می‌شوند.
لازم به ذکر است که اصطلاح فرآیند درمانی، گاهی در ادبیات به طور کلی به رابطه بیمار و درمانگر اشاره می‌کند که شامل عوامل به اصطلاح مشترک مانند اتحاد درمانی و سایر عوامل رابطه درمانی است. اصطلاح فرآیند درمانی، همانطور که ما از آن استفاده می‌کنیم، می‌تواند فراتر از استفاده سنتی این اصطلاح باشد، تا زمانی که چنین فرآیندهایی بر اساس یک نظریه کاملاً تعریف‌شده و قابل آزمایش باشد و استانداردهای تجربی پیشنهادی ما را برآورده کند. با این حال، مترادف با استفاده سنتی از آن نیست.
بحث ما جدید نیست. در واقع، ما را به همان ابتدای رفتار درمانی و عنصر بنیادی آن یعنی تحلیل عملکردی باز می‌گرداند. تحلیل عملکردی از ارزیابی‌های ایدیوگرافیک یک رفتار هدف و تاریخچه و زمینه‌ای که در آن رخ می‌دهد برای شناسایی رابطه کارکردی بین متغیرهایی که باعث وقوع این رفتار می‌شوند یا به آن کمک می‌کنند، استفاده می‌کند. ریشه های تاریخی و فلسفی تحلیل کارکردی مبتنی بر رویکرد اسکینر (۱۹۵۳) برای تحلیل کنش در زمینه تاریخی و موقعیتی آن است. در زمینه‌های بالینی، فراتر از تجزیه و تحلیل اقتضایی گسترش یافته است و شامل «شناسایی روابط عملکردی مهم، قابل کنترل و علی قابل اعمال برای مجموعه مشخصی از رفتارهای هدف برای یک مراجع فردی است». این رویکرد از روزهای اولیه رفتار درمانی یک اصل راهنما بوده است و توسط بسیاری از محققان برجسته از جمله آلبرت بندورا، دیوید بارلو، والتر میشل، آرتور استاتس و جرالد دیویسون مورد استقبال قرار گرفته است. با این حال، زمانی که روانپزشکی مدرن ساختارگرایی را برای بیماری شناسی خود پذیرفت، تأکید اولیه بر تحلیل عملکردی تغییر کرد.
مدل بیماری نهفته روانپزشکی
متخصصان مراقبت از سلامت روان درگیر یک بحث طولانی و داغ در مورد چگونگی بهترین تعریف، طبقه بندی و درمان اختلالات روانی بوده‌اند. تعریف رسمی اختلال روانی در بیماری شناسی روانپزشکی معاصر “سندرمی است که با اختلال بالینی قابل توجه در شناخت، تنظیم هیجان یا رفتار فرد مشخص می‌شود که منعکس کننده اختلال در فرآیندهای روانشناختی، بیولوژیکی یا رشدی زیربنایی عملکرد ذهنی است.” برای توضیح چنین «ناکارکردی‌ای (دیسفانکشنی)»، راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM) یک مدل بیماری پزشکی را اتخاذ کرده است. این مدل منعکس کننده این فرض است که علائم بیماری، زمینه‌ای و نهفته است. نسخه‌های قبلی DSM مبتنی بر نظریه روانکاوی بود و فرض می‌کرد که اختلالات روانی نتیجه تعارضات عمیق است. نسخه های مدرن به اختلالات در فرآیندهای بیولوژیکی، ژنتیکی، روانی و رشدی به عنوان علت اصلی اشاره می کنند.
دیدگاه مؤسسه ملی سلامت روان (NIMH)، آژانس تأمین مالی اصلی علوم بالینی در ایالات متحده، این بوده است که «بیماری‌های روانی اختلالات مغزی هستند» و «بر خلاف اختلال عصبی با ضایعات قابل شناسایی، اختلالات روانی می‌توانند به عنوان اختلالات مدارهای مغزی مورد توجه قرار گیرد. بنابراین، NIMH در تلاش است تا از یافته‌های علوم مغز مدرن برای تعریف و تشخیص اختلالات روانی، به جای تکیه بر برداشت‌های بالینی، استفاده کند که این کار ممکن است منجر به تشکیل گروه‌های تشخیصی تعریف‌شده به‌طور دلخواه شود و برگرفته از توافق عام شود که درجه بالایی از ناهمگونی و همبودی را نشان می‌دهند. انگیزه پشت این اکتشاف این است که در نهایت اطلاعات به دست آمده ممکن است برای ایجاد درمان های بهتر یا متناسب کردن درمان های موجود برای فرد، مورد استفاده قرار گیرد.
به طور مشابه، DSM-5 خاطرنشان کرد که “تشخیص اختلالات روانی باید کاربرد بالینی داشته باشد: باید به پزشکان کمک کند تا پیش آگهی، برنامه های درمانی و نتایج درمانی بالقوه را برای بیماران خود تعیین کنند.” به طور خاص، امید این است که DSM-5 معیارهای تشخیصی را تأیید کند: «رویکردهای اعتبارسنجی معیارهای تشخیصی برای اختلالات روانی طبقه‌ای مجزا شامل انواع شواهد زیر است: تایید کننده های پیشین (نشانگرهای ژنتیکی مشابه، صفات خانوادگی، خلق و خو و مواجهه های محیطی)، تایید کننده های همزمان (زیرلایه های عصبی مشابه، نشانگرهای زیستی، پردازش عاطفی و شناختی، و شباهت علائم)، و تایید کننده های پیش بینی کننده (سیر بالینی و پاسخ درمانی مشابه)”. با این حال، اگرچه DSM-5 اهمیت چنین اعتباردهنده‌هایی را تشخیص می‌دهد، اما نتیجه می‌گیرد که پشتیبانی تجربی برای این اعتبارسنجی‌ها کافی نیست. بنابراین، «تا زمانی که مکانیسم‌های اتیولوژیکی (سبب شناسی) یا پاتوفیزیولوژیکی غیرقابل انکار برای تأیید کامل اختلالات یا طیف‌های اختلال مشخص نشده باشند، مهمترین استاندارد برای معیارهای اختلال DSM-5، کاربرد بالینی آنها خواهد بود». متأسفانه، شواهد کمی وجود دارد که مدل بیماری نهفته آن (DSM) معیار موفقیت را برآورده کرده است.
حرکتی به سوی PBT
استدلال ما این است که CBT مبتنی بر فرآیند (PB-CBT) به سرعت در حال تبدیل شدن به هسته حیاتی خود CBT است. CBT مدرن تمرکز بسیار کمتری بر پروتکل‌های سندرم‌ها دارد و تمرکز بیشتری بر روی فرآیندهای مبتنی بر شواهد مرتبط با روش‌های مبتنی بر شواهد دارد. CBT شامل فرآیندهای اصلی مراجع و روش‌های درمانی است که در بسیاری از رویکردهای خاص مشترک است: به عنوان مثال می‌توان به مدیریت احتمال وقوع، کنترل محرک، شکل‌دهی، خود مدیریتی، کاهش یا مدیریت برانگیختگی، انعطاف‌پذیری توجه، مقابله و تنظیم هیجان، حل مسئله، استراتژی‌های مواجهه، فعال‌سازی رفتاری، مهارت‌های بین فردی، انعطاف‌پذیری شناختی و ارزیابی مجدد، اصلاح یا پرداختن به باورهای اصلی، گسلش (دفیوژن)/ جدا سازی، پذیرش روانشناختی، ارزش‌ها، توجه آگاهی (ذهن‌آگاهی)، استراتژی‌های انگیزشی، و مدیریت بحران اشاره کرد. هر یک از این اجزا بر میانجی‌ها و تعدیل‌کننده‌هایی که از نظریه‌ها مشتق شده و قابل آزمایش هستند، تمرکز می‌کنند که این روش‌ها را به حوزه‌ها و اصول فرآیند پیوند می‌دهند.
برخی از این اجزای CBT، اما نه همه آنها، فرآیندهای درمانی خاصی را هدف قرار می‌دهند (مانند انعطاف‌پذیری شناختی و گسلش (دفیوژن)/ جدا سازی)، در حالی که سایر اجزا استراتژی‌های درمانی خاص را نشان می‌دهند (مانند مواجهه سازی). استراتژی‌های درمانی عموماً تعدادی از فرآیندهای مختلف را هدف قرار می‌دهند، و هر فرآیند خاص احتمالاً از طریق تعدادی از استراتژی‌های ممکن تغییر می‌کند (به عنوان مثال، انعطاف‌پذیری روانشناختی ممکن است هم از طریق مواجهه سازی و هم از طریق روش‌های توجه آگاهی (ذهن‌آگاهی) تغییر کند). فرآیندهای مختلف احتمالاً می توانند در سلسله مراتبی از ویژگی مرتب شوند که در آن برخی از فرآیندها ممکن است در زیر فرآیندهای دیگر قرار گیرند. برای مثال، ممکن است ارزیابی مجدد/ اصلاح باورهای اصلی را بتوان تحت دسته وسیع تری از انعطاف پذیری شناختی قرار داد. گمانه‌زنی‌هایی مانند این‌ها در انتظار نوعی پشتیبانی تجربی هستند که برای حرکت در جهتی مبتنی بر فرآیند به تحقیق نیاز دارد. همانطور که این داده ها انباشته می‌شوند، مدل‌های درمانی جدید و پیشرفته‌تر ممکن است به پیوندهای بیشتر و فرآیندهای جدید اشاره کنند.
این فرآیندهای مبتنی بر CBT را می توان با فرآیندهای مورد مطالعه در سنت های خارج از CBT مانند دلبستگی، خودمختاری یا ذهنی سازی گسترش داد. به نظر می رسد این گسترش چشم انداز و مشارکت حاکی از انتقال عمیق تر است. تأکید بیشتر بر فرآیندهای تغییر و تأثیر بر رفتار زیستی با تغییرات در بودجه تحقیقاتی افزایش می یابد (اینسل و همکاران، ۲۰۱۰)، که به نوبه خود بر مداخلات مبتنی بر شواهد در سراسر جهان و نه فقط بر CBT، تأثیر می گذارد. رشد مدل‌های فرا تشخیصی و یکپارچه (بارلو، آلن و چوات، ۲۰۰۴) و تمرکز بیشتر بر تعدیل‌کنندگان و میانجی‌های تغییر برای همه روش‌های مداخله اعمال می‌شود.
خود CBT در حال تبدیل شدن به وسیله‌ای برای این تغییرات است، زیرا اکنون برای مطالعات گسترده‌تری از رویکردهای سنت‌های وجودی، تحلیلی، انسان‌گرا، سیستمی و معنوی گشوده شده است. تمرکز بر فرآیند، نوید حذف تدریجی مکاتب فکری محصور شده و پروتکل‌های مداخله با علامت در علم مداخله را به نفع رویکردی به مراتب کاتولیک‌تر که می‌تواند سنت‌های مختلف را در جستجوی مبتنی بر شواهد برای فرآیندهای تغییر منسجم و قدرتمند گرد هم آورد، می‌دهد. اصطلاح CBT ممکن است به نقطه شکست برسد زیرا مداخله مبتنی بر شواهد به سمت یک زمینه مبتنی بر فرآیند حرکت می‌کند که به دنبال ادغام طیف گسترده‌ای از فرآیندهای بیولوژیکی روانی اجتماعی و زمینه‌ای در تغییر رفتار است. تعجب نخواهیم کرد اگر اصطلاح CBT اهمیت خود را از دست بدهد زیرا PBT در سنت ها پذیرفته شده است.
تأثیر تغییر جهت توجه به فرآیندهای تغییر، به روش های درمانی متمرکز بر آسیب شناسی روانی محدود نمی‌شود. همانطور که تمرکز سندرمی در حالی ضعیف می‌شود که تمرکز بر فرآیند تقویت می‌شود، شکوفایی کل افراد و رفاه روانی انسان نیز به طور طبیعی محوریت بیشتری پیدا می‌کند. سلامت روان در نهایت مربوط به سلامتی است، نه تنها عدم وجود اختلال. بسیاری از فرآیندهای تغییر که اکنون در روش‌های مبتنی بر شواهد محور هستند، مبتنی بر روانشناسی طبیعی (نبود اختلال) هستند، و هیچ دلیلی وجود ندارد که ارتباط آنها با نگرانی‌های گسترده انسانی، فراتر از آسیب‌شناسی روانی بررسی نشود.
به نظر می رسد محققان و تمرین کنندگان به طور یکسانی برای روز جدیدی از مداخلات مبتنی بر شواهد که نیازها و نقاط قوت افراد را مورد توجه قرار می‌دهد، آماده هستند. مطابق با گرایش کلی به سمت پزشکی شخصی و دقیق، تمرکز بر فرآیندهای تغییر، راهی برای فرد محور بودن روش‌های مبتنی بر شواهد فراهم می‌کند. تغییر جهت دادن میدان در جهت مداخله مبتنی بر فرآیند، ممکن است در نهایت مهمترین “ساحل تغییر یافته” باشد که توسط آخرین موج CBT پشت سر گذاشته شده است.
بررسی مداخلات مبتنی بر شواهد در پرتو ایده‌های مشخص شده در استانداردهای آموزشی جدید به این حوزه اجازه می‌دهد تا خود درمان‌های مبتنی بر شواهد (EBT) را به معنای هدف‌گیری فرآیندهای مبتنی بر شواهد با رویه‌های مبتنی بر شواهد که مشکلات را حل کرده و کامیابی افراد را ارتقا می‌دهد، بازتعریف کند. به عبارت دیگر، ما به سمت روزی پیش می رویم که در آن کدامEBT ،PBT است و کدام PBT ،EBT است. اگر این جهت است، چه چیزی در پیش است؟
