اختلال روانی عبارت است از نشانگان یا الگوی رفتاری یا روانی که اهمیت بالینی دارد و در فرد یافت می شود و با پریشانی فعلی ( مثل نشانه ای عذاب آور) یا معلولیت ( یعنی اختلال در یک یا چند زمینه مهم عملکرد) یا با افزایش قابل ملاحظه خطر مرگ، درد، معلولیت، یا از دست دادن آزادی ارتباط دارد. این نشانگان یا الگو نباید صرفا پاسخی قابل پیش بینی و از لحاظ فرهنگی تایید شده به رویدادی خاص، مثل مرگ فردی عزیز باشد. DSM-IV-TR برای هر اختلال، مدتی را مشخص می کند که طی آن، نشانه ها برای تشخیص اختلال باید وجود داشته باشند. بنابراین فکر یا خلق زودگذر، رفتار گاه و بی گاه عجیب، یا احساس زودگذر بی ثباتی یا سردرگمی، اختلال روانی را تشکیل نمی دهند.
نشانگان مجموعه ای از نشانه هاست که الگوی قابل تشخیص را تشکیل می دهد. نشانگان رفتاری یا روانی مجموعه ای از اعمال قابل مشاهده و افکار و احساسات گزارش شده درمانجوست. یک رفتار مجزا یا فکر یا احساس تنها، اختلال را تشکیل نمی دهند. یک اختلال قابل تشخیص، واحد سازمان یافته ای است که خود را در دامنه وسیعی از افکار، احساسات و رفتارها آشکار می سازد. اگر برای مدت چند روز احساس غمگینی کنید و این احساس تنها نشانه شما باشد، تشخیص افسردگی نا مناسب خواهد بود. در برخی فرهنگها، مرگ فردی عزیز، تشریفات و رفتارهایی را ایجاب می کند که ممکن است برای غریبه ها عجیب و غریب باشند، ولی در داخل آن فرهنگ قابل قبول هستند، این گونه افراد را نمی توان مبتلا به اختلال روانی دانست، زیرا واکنش قابل پیش بینی است.
سیستم چند محوری DSM
این امکان را می دهد که درمانجویان به صورت چند بعدی تشخیص داده شوند، به طوری که تمام اطلاعات مربوط به عملکرد آنها به شیوه ای منظم در نظر گرفته شوند. در DSM-IV-TR هر اختلال در محور I یا محور II ثبت شده است. باقی محورها برای مشخص کردن سلامت جسمانی درمانجو (محور III)، میزان شرایط زندگی استرس زا ( محور IV)، و میزان کلی عملکرد ( محور V) به کار برده می شوند.
محورI: اختلالهای بالینی. این اختلالها مجموعه نشانگان بالینی نامیده می شوند، بدین معنی که هر یک مجموعه ای از نشانه هاست که شکل خاصی از نابهنجاری را تشکیل می دهد. اینها اختلالها هستند، مثل اسکیزوفرنی و افسردگی، و آنچه اغلب مردم اختلالهای روانی می دانند، تشکیل می دهند. مجموعه اختلالهای دیگر اختلالهای سازگاری هستند که واکنشهایی به رویدادهای زندگی هستند که با توجه به شرایط، شدیدتر از آن هستند که معمولا انتظار می رود. این واکنش ها باید حداقل ۶ ماه ادامه داشته و ناراحتی و پریشانی مهمی را برای فرد به بار آورده باشد. اختلالهای سازگاری به شکل های واکنشهای هیجانی مانند اضطراب، افسردگی، آشفتگیهای رفتار، شکایتهای جسمانی، گوشه گیری اجتماعی یا اختلال در کار یا عملکرد تحصیلی آشکار می شوند. برخی اختلالها مورد توجه بالینی قرار می گیرند، ولی اختلال روانی نیستند، که با کد V[Vee] به آنها اشاره می شود و انواع مشکلات رابطه، واکنشهای داغدیدگی، و تجربه مورد بی توجهی یا سو استفاده قرار گرفتن را شامل می شوند. در صورتی که تمرکز بالینی عمدتا روی این مشکلات باشد، در محور I فهرست شده اند. چنانچه این مشکلات وجود داشته باشند، اما تمرکز بالینی روی آنها نباشد، در محور IV ثبت شده اند.
محور II: اختلالهای شخصیت و عقب ماندگی ذهنی. شامل مجموعه اختلالهایی است که بیانگر ویژگیهای بادوام شخصیت یا تواناییهای فرد هستند. یک مجموعه از این اختلالها، اختلالات شخصیت هستند. صفات شخصیتی که انعطاف ناپذیر و ناسازگارانه بوده و باعث می شوند که فرد دچار پریشانی شده یا در توانایی او برای انجام دادن تکالیف روزمره زندگی، اختلال زیادی ایجاد شود. دومین مولفه محور II، عقب ماندگی ذهنی است. با اینکه عقب ماندگی ذهنی اختلال نیست، ولی بر رفتار، شخصیت، و عملکرد شناختی تاثیر زیادی می گذارد. یک نفر می تواند از تشخیصهای محور I و محور II برخوردار باشد. برای مثال شخصی گرفتار سو مصرف مواد است و بنابر خصلت، به دیگران بسیار وابسته است. طبق محور I تشخیص سو مصرف مواد و طبق محور II تشخیص اختلال شخصیت وابسته برای او مقرر می شود.
محور III: بیماریهای جسمانی. مشکلات جسمانی می توانند اساس مشکلات روانی باشند. برای مثال فردی بعد از تشخیص بیماری جدی ممکن است افسرده شود. برعکس اختلالهای چون اضطراب مزمن می توانند ناراحتیهایی چون زخم معده را تشدید کنند. از این گذشته اگر متخصص بالینی بخواهد مصرف دارو را توصیه کند، بیماری جسمانی و سایر داروها باید در نظر گرفته شوند.
محور IV: مشکلات روانی – اجتماعی و محیطی. رویدادها یا فشارهایی را مشخص می کند که می توانند بر تشخیص، درمان، یا پیامد اختلال روانی درمانجو تاثیر بگذارند. اختلالهای محور IV، رویدادهای ناگوار زندگی، مانند از دست دادن کار، تصادف اتوموبیل، و قطع رابطه با معشوق را شامل می شوند. مرد افسرده ای تصادف شدیدی می کند، زیرا به قدری در هیجاناتش غرق شده است که روی رانندگی تمرکز ندارد. برعکس فردی بعد از تصادف شدید اتومبیل، ممکن است افسرده شود. رویدادهای زندگی محور IV، عمدتا ناگوار هستند. رویدادهای خوشایند زندگی، مانند ترفیع شغلی نیز می توانند استرس زا باشند.
محور V: ارزیابی کلی عملکرد. مشخص کردن قضاوت کلی متخصص بالینی درباره عملکرد روانی، اجتماعی و شغلی درمانجو به کار می رود. عملکرد فعلی درمانجو هنگام پذیرش یا ترخیص و یا بالاترین سطح عملکرد او در طول سال گذشته ارزیابی می شوند. اگر درمانجو تاریخچه طولانی سازگاری ضعیف داشته باشد، پیش آگاهی خیلی امیدوار کننده نیست. مقیاس ارزیابی کلی عملکرد (GAF)، که مبنای محور V است، ارزیابی سطح کلی سلامت روانی فرد را امکان پذیر می سازد.
فرایند تشخیص
فرایند تشخیص شامل استفاده از تمام اطلاعات مربوط برای دستیابی به برچسبی است که اختلال درمانجو را مشخص می کند. این اطلاعات شامل نتایج آزمون های داده شده به درمانجو، مطالب گردآوری شده از مصاحبه ها، و آگاهی از تاریخچه شخصی درمانجوست. پیشینه اجتماعی و فرهنگی فرد، سرنخهای دیگری را در فرایند تشخیص فراهم می آورد. اگر پیشینه مذهبی و قومی درمانجویان با نوع نشانه هایی که آشکار می سازند ارتباط داشته باشند، متخصص بالینی آگاهی از آنها را مفید می داند.
نشانه های گزارش شده و قابل مشاهده درمانجو
متخصص بالینی علاوه بر گوش کردن به توصیف نشانه های درمانجو، به رفتار، ابراز هیجان و تفکر اون نیز توجه می کند. برای مثال درمانجویی که به افسردگی شدید مبتلاست، بی تحرک می شود و نمی تواند صحبت کند و این باعث می شود متخصص بالینی نتیجه بگیرد که وی افسرده است.
ملاکهای تشخیص و تشخیص افتراقی
متخصص بالینی مشخص کند نشانه های درمانجو تا چه اندازه با ملاکهای تشخیصی اختلالی خاص مطابقت دارد. مثلا حملات اضطراب دارد منظورش چیست؟ به حرفهای او گوش می کند تا مشخص نماید آیا نشانه های وی با ملاکهای DSM-IV-TR برای اضطراب مطابقت دارند؟ آیا دستهای او می لرزند؟ آیا دلشوره دارد؟ آیا احساس عصبانیت می کند یا درخوابیدن مشکل دارد؟ حساب نشانه های او را در ذهنش نگه می دارد تا ببیند آیا تعداد آنها برای این تشخیص کافی است؟ درخت تصمیم گیری(decision tree)، یک رشته سوالهای ساده بلی / خیر در DSM-IV-TR درباره نشانه های درمانجو هستند و به تشخیص احتمالی منجر می شوند. سوالهای ارزیابی مطرح شده توسط متخصص بالینی، مانند شاخه های درخت، می توانند به جهت های متفاوتی گرایش داشته باشند. برای اختلالهای عمده گوناگون، درختهای تصمیم گیری متفاوتی وجود دارد. گام آخر در فرایند تشخیص این است که متخصص بالینی اطمینان یابد تمام تشخیص های احتمالی دیگر را منتفی دانسته است که این مرحله تشخیص افتراقی (differential diagnosis) نامیده می شود.
یکی از سوالهای مطرح شده این است که آیا امکان دارد نشانه ها ناشی از مصرف دارو یا بیماری جسمانی تشخیص داده نشده باشند. داروهای آمفتامین می تواند نشانه هایی شبیه نشانه های منیک داشته باشد. کسی که به تومور مغزی مبتلاست می تواند آشفتگیهای خلقی مشابه با آشفتگیهای فرد مبتلا به مانی را نشان دهد. فرایند تشخیص معمولا به بیش از یک جلسه با درمانجو نیاز دارد. چند جلسه اول روان درمانی را دوره ارزیابی یا سنجش می دانند. مشکلات برخی افراد، ملاکهای مخصوص دو یا چند اختلال را می طلبد. رایج ترین نمونه زمانی است که فرد اختلال شخصیت دیرینه ای دارد و در عین حال، به مشکلی نظیر افسردگی یا اختلال جنسی هم مبتلاست. این امکان نیز وجود دارد که یک نفر دو تشخیص همزمان محور I، مثل الکلیسم و افسردگی داشته باشد. در تشخیص های چندگانه معمولا یکی از تشخیص ها را تشخیص اصلی در نظر می گیرند؛ یعنی آن اختلالی را که دلیل اصلی درمانجو برای درخواست کمک محسوب می شود.
تشخیص نهایی
جمع بندی موردی، بررسی رشد درمانجو و عواملی که ممکن است بر حالت روانی فعلی او تاثیر گذاشته باشند. جمع بندی فرهنگی، متخصص بالینی باید از میزان آمیختگی فرد با فرهنگ آگاه باشد، زیرا اولا، از درمانجویانی که با فرهنگ اصلی خود همانند سازی نمی کنند انتظار نمی رود مانند کسانی که عمیقا در سنتهای فرهنگی شان درگیر هستند، تحت تاثیر هنجارها و عقاید فرهنگی قرار داشته باشند. ثانیا، به فرض اینکه درمانجو با فرهنگ همانند سازی کرده باشد، باز هم آگاهی از توجیهات فرهنگی نشانه های وی ضرورت دارد. ثالثا، متخصص بالینی باید نحوه تعبیر کردن رویدادها را در چارچوب فرهنگی درمانجو به حساب آورد. یک رویداد می تواند برای اعضای فرهنگ خاصی که معنی مهمی برای آن قایل هستند، شدیدا استرس زا باشد. در مقابل اعضای فرهنگی دیگر ممکن است آن رویداد را بی معنی بدانند.
برنامه ریزی درمان
هدف های درمان
اولین مرحله تعیین کردن هدفهای درمان است که این هدفها از هدفهای کوتاه مدت تا بلند مدت گسترش دارند. متخصص بالینی هم که درمانجویی را درمان می کند باید به سه مرحله فکر کند: چاره اندیشی فوری، هدفهای کوتاه مدت و هدف های بلند مدت. چاره اندیشی فوری، ضروری ترین نیازها را در حال حاضر مورد توجه قرار می دهد. هدف های کوتاه مدت، تغییر دادن رفتار و هیجانهای درمانجو، اما نه باز سازی اساسی شخصیت را شامل می شوند. هدف های بلند مدت، تغییرات اساسی و عمیق تر در شخصیت و روابط درمانجو را شامل می شوند. این سه مرحله به ترتیب متوالی اشاره دارند. برنامه درمان به همین صورت تصور می شود. ابتدا متخصص بالینی به بحران می پردازد، بعد به مشکلات در آینده نزدیک رسیدگی می کند، و سرانجام به موضوعاتی می پردازد که به تلاش گسترده و همه جانبه در آینده نیاز دارند. چاره اندیشی فوری در موقعیتهایی ضرورت دارد که پریشانی شدید یا مخاطراتی برای درمانجو یا سایرین وجود داشته باشد. کسی که دچار حمله اضطراب شدید شده است، به احتمال زیاد باید فوا با داروی ضد اضطراب درمان شود. درمانجویی که شدیدا افسرده و به فکر خودکشی است، باید بستری شود. بعد از اینکه نشانه ها مشکل آفرین تحت کنترل قرار گرفت، باید بین متخصص بالینی و درمانجو رابطه موثری برقرار شود و همین طور، هدفهای مشخصی برای تغییر درمانی تعیین شوند.
محل درمان
محلهای درمان از لحاظ تامین محیط کنترل شده و ماهیت خدماتی که به درمانجویان عرضه می کنند، تفاوت دارد. محلهای درمان عبارت اند از: بیمارستانهای روانی، محلهای درمان سرپایی، خانه های آمادگی و مراکز درمانی روزانه و سایر محلهای درمانی، نظیر مدرسه یا محل کار که خدمات سلامت روانی تامین می کنند. در صورتی که درمانجو در خطر صدمه زدن به خود یا دیگران باشد یا نتواند از خودش مراقبت کند، معمولا متخصص بالینی توصیه می کند او در بیمارستان روانی بستری شود. اغلب درمانجویان در مطب یا کلینیک خصوصی درمان سرپایی می شوند. خانه های آمادگی و برنامه های درمانی روزانه. درمانجویان مبتلا به اختلالهای روانی جدی که می توانند در جامعه زندگی کنند، به خدمات بیشتر از آنچه از طریق درمان سرپایی مرسوم تامین می شود، نیاز دارند.
نوع درمان
روان درمانی فردی، درمانگر به طور تک به تک با درمانجو کار می کند. معمولا درمانگر و درمانجو طبق یک برنامه منظم – عموما هفته ای یک بار به مدت یک ساعت – یکدیگر را ملاقات می کنند. در زوج درمانی، زن و شوهر هر دو و در خانواده درمانی، چند عضو خانواده یا همه آنها در آن شرکت می جویند. در خانواده درمانی، اعضای خانواده یک نفر را به عنوان بیمار مشخص می کنند، اما درمانگر کل سیستم خانواده را هدف درمان در نظر می گیرد. گروه درمانی، نوعی از درمان را تامین می کند که موجب آن، افراد آشفته می توانند آزادانه مشکلات خود را با دیگران در میان بگذارند، پسخوراند بگیرند، اعتماد متقابل ایجاد کتتد، و مهارتهای میان فردی را بهبود بخشند. محیط درمانی، که برای درمانجویان بستری مفید واقع شده است، بر این فرض استوار است که محیط عنصر اصلی درمان است.
منبع: خلاصه ای از آسیب شناسی روانی هالجین
پیمان دوستی
۲۲ فروردین ۱۳۹۴
