اختلالهای حرکتی

اختلالهای حرکتی علل متفاوتی دارد : مانند تولد زودرس، نابهنجاریهای مادرزادی مغز، ضربه های پیش تولدی، اختلالهای سوخت و سازی، مسمومیتها، عفونتها و نابهنجاری کنش وری تیروییدی مادر و جز آن. گاهی نیز این اختلالهای با نارسایی عقلی همراه اند.

والن هر فعالیت حرکتی را دارای دو جهت می داند :

-فعالیت حرکتی که به سوی جهان بیرونی معطوف است و فعالیت جنبشی kinetic نامیده می شود.

– فعالیت تنودی tonic که عضله را در تنش معینی نگه می دارد و زمینه حرکتهای وضعی و حالتهای صورت را تشکیل می دهد.

والن بر تعامل مداوم فعالیت جنبشی، بازخوردهای وضعی، دریافتهای حسی و انطباق ادراکی تاکید می کند.

اختلالهای جانبی شدن

انواع برتری جانبی :

در دو دستگاه قرینه ای، تسلط یکی بر دیگری را، برتری جانبی می نامند. برای مثال برتری یک دست نسبت به دست دیگر. طبق نظریه بروکا، برتری کنشی یک سمت بدن ناشی از تسلط یکی از نیمکره های مغز بر دیگری است. نیمکره چپ به نیمه راست بدن فرمان می دهد و نیمکره راست به نیمه چپ آن. هر نیمکره مغز وظایف خاص خود را بر عهده دارد؛ برای مثال، نقش نیمکره چپ، بازشناسی گفتار و نقش نیمکره راست، بازشناسی اصوات غیر گفتاری است.

متمایز کردن برتری جانبی از سه زاویه:

۱- از نظر ماهیت : برتری یک نیمکره مغز ممکن است بهنجار یا مرضی باشد، بدین معنا که چپ برتری ممکن است ناشی از قرار داشتن فرمانهای اصلی در نیمکره راست باشد ( چپ برتری بهنجار) یا اینکه از آسیب دیدگی نیمکره چپ که موجب انتقال فرمانها به نیمکره راست می شود منتج گردد (چپ برتری مرضی).

چپ برتری کاملا معکوس راست برتری نیست : (( ضایعات نیمکره راست مغز در چپ برتران، باعث بروز نشانه هایی مرضی می شود که با آنچه بر اثر ضایعات نیمکره چپ مغز در راست برتران ایجاد می شود، قابل قیاس نیست)).

۲-از نظر درجه: برتری جانبی به درجات مختلف دیده می شود بدین معنا که می توان بین چپ برتری مطلق و راست برتری مطلق، همه فواصل  را که دو سو توانی ambidexterity در بین آنها قرار دارد، مشاهده کرد.

۳-از نظر تجانس: بررسی جانبی شدن در سطح چشم، دست و پا انجام می گیرد. منظور از جانبی شدن متناجس، جانبی شدن در هر سه سطح است. اما ممکن است اعضا و اندام مختلف یک فرد معین، به صورت متناجنس جانبی نشوند که در این صورت با برتری متقاطع مواجه هستیم.

جانبی شدن در خلال کودکی

الف) تحول مهارت دستی و جانبی شدن دست : گزل و ایمز نشان دادند که کارآمدی و برتری جانبی دست در خلال نوزادی و خردسالی، تغییر پذیر است. به عبارت دیگر، در موقعیت های مختلف در خلال تحول بهنجار، کودک می تواند راست برتر، چپ برتر یا دوسو توان باشد.

ب) ناقرینگی حرکتی موضع سر: پزشکان، پرستاران و والدین همواره مشاهده کرده اند که وقتی نوزادان تازه تولد یافته را طاق باز می خوابانند سر آنها معمولا به یک طرف جهت دارد.

دو نوع چرخش جانبی سر در نوزاد بهنجار : ۱) جهت دهی و حفظ موقع سر به طرف راست؛۲) پاسخ دهی بیشتر به محرکهای سمت راست.

تا ۱۲ ساعت پس از تولد بین چرخش به سمت راست یا چپ، تمایزی وجود ندارد و فقط ۱۲ ساعت پس از تولد است که گرایش به سمت راست افزایش می یابد.

ج) رابطه بین برتری جانبی دست و سر: نوزادانی که سر خود را از آغاز تولد به سمت چپ بر می گردانند، برای گرفتن شی نیز از دست چپ بیش از دست راست استفاده می کنند اما آنهایی که سر خود را از آغاز زندگی به سمت راست می چرخانند از دست راست نیز بیشتر سود می جویند. نا قرینگی وضعی در نوزادان بسیار ضعیف است و برتری آشکار بعد از ۳ تا ۴ سالگی به تدریج ظاهر می شود.

علت شناسی برتری جانبی

الف) ناقرینگی عصب – آناتومیکی: کم یا زیاد بودن ناقرینگی مغز، مبتنی بر پیچیدگی شبکه نورونها، تعداد سلولها و ارتباطهای آنهاست و بر همین اساس می توان تغییر پذیری فردی در زمینه ظرفیتهای رفتاری، سبک های شناختی و همچنین جانبی شدن را تبیین کرد.

ب) عوامل ژنتیکی: محققانی که وجود برتری جانبی را از آغاز زندگی می پذیرند بر این باورند که برنامه ریزی نیمکره های مغز از بدو تولد به گونه ای است که به صورت ناقرینه عمل می کنند. پاره ای از محققان تاثیر عوامل ژنتیکی را نفی کرده اند و چپ برتری را تنها ناشی از مشکلات تولد مانند محرومیت نوزاد از اکسیژن در جریان زایمان های مشکل و یا تنیدگی ناشی از ترتیب تولد ( تنیدگی بیشتر به هنگام تولد فرزند اول، چهارم و پس از آن) که بر ساختار نیمکره چپ اثر می کند، دانسته اند.

ج) عوامل آموزش و پرورشی

اختلالهای توام با چپ برتری

اغلب مولفان به وجود اختلالهای حرکتی، کلامی، نابهنجاریخای قلیل جسمانی و همچنین اختلالهای خلق و خو در چپ برتران اشاره کرده اند.

رهنمود های عملی

باید به کودک در جانبی شدن صریح کمک شود. وقتی کودک مصمم نیست یا تا حدی چپ برتر است، آموزش راست برتری توصیه می شود اما به محض بروز کوچکتریم اختلال باید از این شیوه دست کشید.

در مورد کودکانی که آشکارا چپ برترند و در سالهای نخستین زندگی خود در برابر هرگونه تصحیح، مقاومت نشان داده اند، بهتر است جانبی شدن آنها در سمت چپ تقویت شود تا از بروز هرگونه احساس کهتری جلوگیری به عمل آید. اگر چپ برتری با بی مهارتی، تاخیر حرکتی و مشکلات عاطفی همراه باشد، تقویت دست چپ توصیه می شود. چه در غیر این صورت، تعارضهای جدیدی وارد میدان می شوند و ممکن است به بی نظمیهای کم و بیش وخیمی مانند لکنت زبان منجر گردند.

تاخیرهای حرکتی

هنگامی می توان از وجود تاخیر حرکتی در یک کودک سخن به میان آورد که تحول حرکتی وی از کودکان بهنجار همان سن، کمتر باشد. دوپره نشانگان خاصی را متمایز کرد و آن را کودنی حرکتی نامید:

الف) بی مهارتی در حرکتهای ارادی: حرکتها ناشیانه، ثقیل و سنگین اند و با ظرافت توام نیستند.

ب) هم جنبشی: هم جنبشییها حرکتهایی هستند که در گروه های عضلانی، که با حرکت معین کودک مرتبط نیستند، به صورت انتشاری منعکس می شوند و به دو صورت مشاهده می گردند : ۱) هم جنبشی تقلیدی که به صورت افقی منتشر می شود و عبارت است از تمایل مرضی به اجرای قرینه ای حرکت ( مثل حرکتهای یک دست که در دست دیگر هم دیده شوند) بدون آنکه حرکت عضو قرینه معنایی کنشی داشته باشد. این نوع هم جنبشی ها نسبتا فراوان اند و در خلال تحول از بین می روند. ۲) هم جنبشی تنودی که به صورت عمودی منتشر می شود ( مانند حرکتهای مهم دهان و صورت به هنگام حرکتهای دست راست، یا حرکتهای بازوها هم زمان با حرکتهای پاها). این نوع هم جنبشی ها به ندرت مشاهده می شوند، اغلب با افزایش سن، کاهش نمی یابند و به نظر می رسد که جنبه مرضی آنها بیشتر است.

ج) پارانونیا: علامت مشخصه این حالت، نا توانی یا وجود مشکلات فراوان در به دست آوردن انبساط عضلانی است. در این حالت، اگر آزمایشگر دستها و بازوهای کودک را به صورت افقی نگه دارد و سپس دستهای خود را کنار بکشد و در ضمن به کودک بگوید که به حالت عادی برگرد، بازهم کودک به همان وضع پیشین باقی می ماند.

دوپره معتقد بود کودنی حرکتی از توقف رشد سیستم هرمی ناشی می شود. کودنی حرکتی به منزله یک نشانه مرضی در کودکانی مشاهده می شود که :

-هیجان پذیرند؛

-اختلالهای جزئی در طرح بندی آنها مشاهده می شود؛

-خیال بافی بر زندگی آنها غلبه دارد؛

-بین خود و محیط به درستی تمایز ایجاد نمی کنند.

حرکت – نارسایی

مرزهای دقیقی بین کودنی حرکتی و آنچه امروزه (( حرکت – نارسایی )) یا دیسپراکسیا نامیده می شود، وجود ندارد. اختلالهای عمیقی در سازمان یافتگی طرح بدنی و تجسمهای فضایی – زمانی مشاهده می شوند.

در سطح بالینی با کودکانی سر و کار داریم که در انجام متوالی بعضی از حرکتها نا توان اند یا توفیق انها با ناشیگری مفرط همراه است : لباس پوشیدن، بستن بندهای کفش، بستن دکمه های پیراهن یا دوچرخه سواری بعد از ۶ تا ۷ سالگی. مشکلات این کودکان در سطح تحقق توالی حرکتهای ریتم دار ( مانند متناوبا دست ها را به هم زدن و سپس آنها را روی زانو زدن) و فعالیت های ترسیمی ( ترسیم آدمک، نوشتن) بازهم بیشتر می شود. شکست آنها در عملیات فضایی و در عملیات منطقی – ریاضی به حد اعلی می رسد.

از لحاظ عاطفه می توان در این قلمرو، دو گروه از کودکان را متمایز کرد. در گروه نخست، مشکلات حرکتی غلبه دارند بدون آنکه نشانه های مرضی خاصی دیده شوند. آنها در چهارچوب تحول روانی – حرکتی بهنجار باقی می مانند. بالعکس گروه دوم دارای اختلالهای عمیق در سازمان یافتگی شخصیت خود هستند؛ اختلالهایی که بر اساس حالت عجیب و غیر عادی، مشکلات در برقراری ارتباط عاطفی و همچنین انزوای نسبی آنها از گروه کودکان، متجلی می شوند. مسئله ای که درباره این گروه از کودکان مطرح می شود وجود یک سازمان یافتگی پیش روان گسسته یا روان گسسته در آنان است.

ضوابط تشخیصی اختلال اکتساب هماهنگی

1. کارآمدی فردی در فعالیتهای روزمره ای که مستلزم هماهنگی حرکتی هستند، به طور معناداری پایین تر از حدی است که به تناسب سن تقویمی و میزان هوش فرد می توان از وی انتظار داشت. این اختلال با تاخیر قابل ملاحظه تحول حرکتی ( مانند راه رفتن، چهار دست و پا رفتن، نشستن)، انداختن اشیا، بی مهارتی، کارآمدی ضعیف ورزشی و یا بدخطی آشکار می شود.
2. اختلال توصیف شده در بند ۱، موانع قابل ملاحظه ای در راه پیشرفت تحصیلی یا فعالیت های زندگی روزمره به وجود می آورد.
3. اختلال از یک عارضه طبی عمومی ( مانند فلج مغزی، همیپلژی یا تکیدگی عضلانی) ناشی نمی شود و با ضوابط اختلال فراگیر تحولی، مطابقت نمی کند.
4. در صورت وجود تاخیر عقلی، مشکلات حرکتی بیش از آن هستند که معمولا با چنین تاخیری همراه اند.

کد گذاری : اگر یک عارضه طبی عمومی (مثلا عصب شناختی) یا نارسایی حسی وجود داشته باشد، این شرایط روی محور III کد گذاری می شوند.

ضوابط تشخیصی اختلال حرکتهای قالبی

1. رفتار حرکتی تکراری و بی فایده کنشی که ظاهرا بیمار مجبور به اجرای آن است(مانند تکانها یا نا آرامیهای دستها، تاب دادن بدن، زدن سر به اطراف، جویدن اشیا، گاز گرفتن خود، نیشگون گرفتن پوست یا شیارهای بدن خود، ضربه زدن به بخشی از اندام خود).
2. رفتار به گونه ای وخیم، فعالیتهای بهنجار را مختل می کند یا ضایعه های جسمانی(خود ناقص سازی) را – که مستلزم مداوای پزشکی هستند – به وجود می آورد ( یا در صورت فقدان پیشگیریهای لازم می تواند به ضایعه های جسمانی منجر شود).
3. در صورت وجود تاخیر عقلی، باید وخامت رفتار قالبی یا رفتار خود ناقص سازی در حدی باشد که یک درمانگری خاص را الزامی سازد.
4. رفتار را نمی توان به منزله بر انگیختگی ( مانند آنچه در اختلال وسواس – بی اختیاری مشاهده می شود)، یک تیک ( مانند آنچه در یک اختلال تیک دیده می شود)، یک رفتار قالبی که در چهارچوب یک اختلال فراگیر تحولی دارد یا یک نشانه گیسو کنیدر نظر گرفت.
5. رفتار ناشی از تاثیر فیزیولوژیکی مستقیم یک ماده یا یک عارضه طبی عمومی نیست.
6. طول مدت رفتار باید ۴ هفته یا بیشتر باشد.

تصریح شود: توام با رفتار خود ناقص سازی: در صورتی که حرکتهای قالبی، عارضه های جسمانی مستلزم یک درمانگری خاص را در پی داشته باشند یا در صورت فقدان پیشگیریهای لازم به ضایعه های جسمانی منجر شوند.

اختلال نارسایی توجه / فزون کنشی ( بیش فعالی) ADHD

توصیف نشانه های اصلی

الف) بی توجهی : اغلب کودکان مبتلا به نارسایی توجه / فزون کنشی دارای مشکلاتی در قلمرو توجه هستند.

ب) فزون کنشی: این کودکان را به منزله کودکانی توصیف می کنند که بیش از حد پر جنب و جوش و به گونه ای اغراق آمیز کنجکاوند، (( آرام و قرار ندارند))، (( در جای خود بند نمی شوند))، (( به همه چیز دست می زنند))، ((حرف گوش نمی کنند))، (( طوری عمل می کنند که گویی یک موتور آنها را به حرکت در می آورد)). اما فزون کنشی مانند نشانه های دیگر این اختلال همواره آشکار نیست و به ساختار یک موقعیت معین وابسته است.

ج) بر انگیختگی: برانگیختگی نیز مانند بی توجهی در افراد و موقعیتهای مختلف تغییر می کند. بارکلی عقیده دارد که مسئله بر انگیختگی کودکان مبتلا به این اختلال، ناتوانی در فکر کردن قبل از عمل کردن نیست بلکه عمل می کنند پیش از آنکه مدت زمانی را با قواعد عمل و پیامدهای ناشی از آن منطبق سازند.

مشکلات توام با فزون کنشی / نارسایی توجه

الف) شکست تحصیلی؛ ب) طرد شدگی توسط همسالان؛ ج) تضادورزی و اختلال رفتار ارتباطی.

ضوابط تشخیصی نارسایی توجه / فزون کنشی ( بیش فعالی) ADHD

وجود نشانه های (۱) یا (۲) :

(۱)پا برجا ماندن شش نشانه یا بیشتر از نشانه های بی توجهی که در پی می ایند لااقل به مدت شش ماه و به گونه ای نا منطبق و نا هماهنگ با سطح تحول :

بی توجهی

الف) اغلب در توجه دقیق نسبت به جزیات نا موفق است یا در انجام تکالیف مدرسه، کار و دیگر فعالیتها، اشتباههایی ناشی از بی توجهی از او سر می زند.

ب) اغلب در حفظ حالت توجه در خلال تکالیف یا در حین بازی دچار مشکل است.

ج) اغلب به نظر می رسد که به آنچه به طور مستقیم به او گفته می شود گوش نمی دهد.

د) اغلب دستورالعملهایی را که به او می دهند دنبال نمی کند و در انجام کار مدرسه یا وظایف و مسولیتهایی که در محل کار به وی محول می شوند، نا موفق است( این عدم موفقیت از تضادورزی یا عدم درک دستورالعمل ناشی نمی شود).

ه) اغلب در سازماندهی به تکالیف و فعالیت ها دچار مشکل است.

و) اغلب از کارهایی ( نظیر تکالیف مدرسه یا خانه) که نیازمند تلاش ذهنی مداوم هستند، اجتناب می کند و یا به شدت آنها را نا خوشایند می داند.

ز) اغلب وسایل لازم ( نظیر اسباب بازیها، لوازم مدرسه، مدادها، کتابها یا ابزارهای دیگر) برای انجام تکالیف یا فعالیتها را گم می کند.

ح) اغلب محرکهای برونی به آسانی حواسش را پرت می کنند.

ط) اغلب در فعالیتهای روزمره فراموشکار است.

(۲) پا بر جا ماندن شش یا بیشتر از نشانه های فزون کنشی – بر انگیختگی لااقل به مدت شش ماه به گونه ای نا منطبق و نا هماهنگ با سطح تحول.

فزون کنشی

الف) اغلب دستها و پاهایشان را تکان می دهد یا روی صندلی پیچ و تاب می خورد.

ب) اغلب در کلاس یا در موقعیتهای دیگری که باید در جایش بنشیند صندلی خود را ترک می کند.

ج) اغلب در موقعیتهایی که باید آرام باشد جابه جا می شود و این طرف و آن طرف می رود(در نوجوانان یا بزرگسالان فقط احساس فاعلی نا آرامی کفایت می کند).

د) انجام بازیها یا فعالیتهای تفریحی آرام برایش مشکل است.

ه) اغلب رفتار و اعمال وی به گونه ای است که به وسیله یک موتور رانده می شود.

و) اغلب بیش از اندازه حرف می زند.

بر انگیختگی

ز) اغلب بیش از آنکه تمامی سوال مطرح شود، پاسخ می دهد.

ح) اغلب برایش مشکل است که منتظر نوبت خود شود.

ط) اغلب به طور غیر منتظره در فعالیتهای دیگران مداخله می کند ( برای مثال، سر زده وارد گفتگوها یا بازیها می شود).

۳) برخی از نشانه های فزون کنشی – برانگیختگی یا بی توجهی به وجود آورنده عارضه، قبل از ۷ سالگی حضور داشته اند.

۴) برخی از عارضه ها ناشی از نشانه ها، در دو موقعیت یا بیشتر ( برای مثال، در مدرسه یا کار و در منزل) دیده شوند.

۵) باید دلایل کافی مبنی بر وجود نارساییهای معنادار بالینی در قلمرو کنش وری اجتماعی، تحصیلی یا حرفه ای، در دست باشد.

۶) نشانه ها تنها در خلال یک اختلال فراگیر تحولی، روان گسیختگی یا روان گسستگیهای دیگر بروز نکنند و با اختلال روانی دیگری ( مانند اختلال خلقی، اختلال اضطرابی، اختلال تفرقی یا اختلال شخصیت) مطابقت نداشته باشد.

ریخت های مختلف :

۱)نارسایی توجه / فزون کنشی : ریخت مختلط: در صورت وجود ضوابط یک و دو در خلال شش ماه گذشته.

۲)نارسایی توجه / فزون کنشی : ریخت غالب بی توجهی: در صورت وجود ضوابط یک و فقدان ضوابط دو در خلال شش ماه گذشته.

۳)نارسایی توجه / فزون کنشی : ریخت غالب فزون کنشی / برانگیختگی : در صورت وجود ضوابط دو و فقدان ضوابط یک در خلال شش ماه گذشته.

۴)نارسایی توجه / فزون کنشی تصریح نشده : واجد نشانه های آشکار بی توجهی یا فزون کنشی – بر انگیختگی هستند اما با ضوابط اختلال نارسایی توجه / فزون کنشی مطابقت نمی کنند.

علت شناسی نارسایی توجه / فزون کنشی

الف) عوامل زیست شناختی : شواهد مختلفی مبنی بر موروثی بودن این اختلال به دست آمده اند. دیدگاه غالب بر ساختارهای زیر کرتکسی (عامل بر آمدی و نظم جویی حرکتی) و ساختارهای کرتکس جبهه ای ( موجد رفتارهای بازداری) مبتنی است. ارتباطهای گسترده ای بین این نواحی مغز وجود دارند و نورونهایی که این ارتباطها را تنظیم می کنند، در وهله نخست دوپامینرژیک هستند ( به واسطه انتقال دهنده عصبی دوپامین مرتبط می شوند).

ب) چهارچوب خانوادگی: این اختلال را نوعی واکنش کودک نسبت به نابسامانیهای خانوادگی نظیر اعتیاد به الکل، اضطراب مزمن والدین و افسردگی راجعه مادر دانسته اند و از سوی دیگر، به علت فراوانی بیشتر مبتلایان به فزون کنشی در خانواده های پر جمعیت، آن را به محرکهای محیطی نا مناسب مانند کثرت افراد و عدم رفاه خانواده نسبت داده اند.

ج) علل روان شناختی: در نخستین سالهای زندگی، ارتجالی ترین و طبیعی ترین پاسخها نسبت به موقعیتی ضربه اور یا اضطراب انگیز، مبادرت به عمل است. بنابراین  مسئله اصلی این است که اطرافیان و به خصوص والدین چگونه رفتار کودک را تحمل می کنند یا در برابر آن واکنش نشان می دهند. احتمال دارد که بعضی از کودکان به صورت مادرزادی واحد وضع حرکت انفجاری تری باشد. در چنین مواردی، پاسخ های سخت گیرانه یا خواسته های بیش از حد اطرافیان می توانند کودک را در حالت فزون کنشی نابهنجار مستقر سازند. در تعدادی از کودکان، فزون کنشی آشکارا جنبه مرضی دارد. بالاخره فزون کنشی می تواند پاسخی به یک اضطراب دایم باشد، به خصوص وقتی مکانیزمهای روانی فرافکنی آزارگرانه استیلا دارند؛ یا آنکه گونه ای دفاع آشفته وار در برابر اضطرابهای افسرده وار یا رهاشدگی تلقی شود.

د) تاثیر مواد سمی و مواد غذایی: عوامل محیطی مانند مسمومیت سربی، تاثیر امواج تلویزیونی و چراغهای مهتابی را از علل احتمالی فزون کنشی در نظر گرفته اند. پاره ای از محققان بر این باورند که فزون کنشی می تواند ناشی از مواد افزوده شده یا ترکیب کننده های طبیعی برخی از غذاها باشد.

رهنمودهایی در قلمرو درمانگری

مهار اختلال باید بر مجموعه ای مداخله گریها مبتنی باشد.

الف) دارو درمان گری: داروهای محرک بیش از هر داروی دیگری به متلایان نارسایی توجه / بیش فعالی تجویز شده اند. منیل فنی دات که تحت عنوان ریتالین توزیع می شود بیش از هر دارروی دیگر تجویز می گردد. استفاده کوتاه مدت آن بر پیشرفت تحصیلی موثر است. اما باید گفت که مصرف ریتالین دارای پیامدهای منفی نیز هست: اگر کودک دارای تیک باشد به تشدید مشکلات وی منجر می شود. پیامد دیگر آن، سر درد، دل درد، کاهش اشتها و بی خوابی است. رشد قد و وزن کودک ممکن است بر اثر مصرف به طور موقت کاهش یابد. احتمال تشدید نشانه ها به علت مصرف به خصوص وقتی که مصرف داروی نیمه روزی به تعویق می افتد وجود دارد.

ب) مداخله در سطح خانواده: کمک به خانواده در تغییر رفتارهایی که موجب نافرمانی و تضادورزی کودکان و نوجوانان می شوند نیز در چهارجوب برنامه های آموزشی گنجانده شده اند. کاهش افسردگی مادران، تقلیل تعداد تعارضها، کاهش شدت خشم در خلال درگیریها و همچنین سازش یافتگی بهتر با مسائل آموزشگاهی از جمله قلمروهایی هستند که کم و بیش تحت تاثیر روشهای ذکر شده به بهبود معنا دار ۵ تا ۳۰ درصد منجر شده اند.

ج) مداخله در سطح مدرسه : استراحتهای مکرر، متمرکز کردن برنامه های درسی در ساعتهای صبح، نشاندن شاگردان فزون کنش در کنار شاگردان دیگر اما در نزدیکی معلم، در نظر گرفتن فعالیتهایی برای آنها به هنگام بیکاری از جمله راهبردهایی هستند که می توانند به افزایش کارآمدی تحصیلی آنان منجر شوند. عدم تعیین تکالیفی برای انجام در منزل نیز الزامی است.

د) مداخله در سطح روابط با همسالان: درباره مبتلایان به این اختلال نیز اغلب از همان روشهایی استفاده می شود که در مورد کودکان طرد شده از گروه همسالان به کار می رود. برای مثال، به منظور افزایش مهارت این بیماران در حل مسائل بین شخصی و مشکلات اجتماعی، روش آموزش حل مسئله اجتماعی به آنان آموخته می شود.

ه) روان درمان گری: این شیوه درمانگری، فرایندهای پردازش شناخت مانند حل مسئله، فنون تنش زدایی و راهبردهای دیگری را که می توانند به تغییر رفتار منجر شوند در بر می گیرد و عقیده فرد نسبت به رفتارهایش را بسیار مهم می داند. پاره از محققان سازش یافتگی آنها را مستلزم دستیابی به پنج مهارت شناختی در قلمرو حل مسئله دانسته اند : توانایی دریافت و فهم مسئله، توانایی در نظر گرفتن راه حل های متناوب، توانایی تعیین راه حلهای دستیابی به حل مسئله، توانایی در نظر گرفتن پیامدها و توانایی در درک علل رفتار.

تیک

تیک یک عبارت است از اجرای یک حرکت یا انتشار یک صوت به صورت ناگهانی، سریع، ادواری، نا موزون و قالبی. اگر چه بیمار آن را غیر قابل مقاومت، غیر ارادی و آمرانه می داند اما فراوانی تیک تغییر پذیر است و امکان عدم بروز آن در مدت زمانهای کم و بیش طولانی وجود دارد.

تنیدگی به تشدید تیکها و فعالیتهای سرگرم کننده ( مانند قرائت یا خیاطی) به کاهش آنها منجر می شوند و معمولا در خلال خواب ناپدید شده یا در حد قابل ملاحظه ای کاهش می یابند.

تیک های صورت از فراوان ترین انواع اند : چشمک زدن، حرکتهای ابرو، حرکتهای چانه، باز و بسته کردن دهان و جز آن. در ناحیه گردن، حرکتهای بالا انداختن، خم کردن، به عقب رفتن و چرخش مشاهده شده است. افزون بر اینها، می توان از تیکهای بالا انداختن شانه ها، بازوها، دستها، انگشتان و بالاخره از تیکهای تنفسی ( خرخر کردن، خمیازه کشیدن، سرفه کردن، نفس زدن و جز آن)، یا صوتی ( صدا در آوردن با زبان، غرغر کردن، صداهای کم و بیش مفصل بندی شده، پارس کردن) نام برد.

تیک غالبا با احساس گناه و شرمساری همراه است؛ احساسی که بازخورد اطرافیان ممکن است به تقویت آن منجر شود. بر اساس تحول تیک ها را می توان از یکدیگر متمایز کرد :

• تیکهای موقت که مشابه پاره ای از عادتهای عصبی هستند، خود به خود از بین می روند و فراوان ترین نوع تیکها را تشکیل می دهند.
• تیکهای مزمن که عارضه ای با دوام اند و با یک سازمان یافتگی روان آزرده وار مشخص می شوند.

چهار اختلال را در مقوله تیکها قرار داده اند :

• نشانگان ژیل دولاتورت؛
• اختلال تیک حرکتی یا صوتی مزمن؛
• اختلال تیک موقت؛
• اختلال تیک نا مشخص.

نشانگان ژیل دولاتورت

الف) وجود تیکهای حرکتی متعدد، و یک یا چند تیک صوتی در وهله نا معینی در خلال بیماری، بدون آنکه الزاما همزمان باشند.

ب) تیک ها چندین بار در خلال روز ( معمولا به صورت حمله)، تقریبا هر روز، یا به صورت متناوب، در خلال دوره ای بیش از یک سال، ظاهر می شوند و در طی این دوره هرگز با فقدان تیک در مدتی بیش از سه ماه متوالی مواجه نمی شویم.

ج) آغاز آن قبل از ۱۸ سالگی است.

د) تقریبا در یک سوم کودکان مبتلا، مستهجن گویی و در یک چهارم آنها طوطی صفتی و حرکتهای زننده دیده می شود و خود ناقص گری نیز اغلب گزارش شده است.

ه) خواب گردی، وحشت زدگی شبانگاهی، میگرن و انواع دیگر اختلالهای روانی مانند افسردگی و افکار وسواسی و … نیز با این اختلال همراه اند.

تجویز داروهایی مانند کلونیدین، هالوپریدول و داروهای مشابه در ۷۰ تا ۸۰ درصد موارد منجر به نتایج رضایت بخشی شده است.

اختلال تیک حرکتی یا صوتی مزمن

الف) وجود یک یا چند تیک حرکتی یا تیک صوتی در خلال تحول بیماری، بدون آنکه هیچ گاه  هر دو نوع تیک به صورت هم زمان مشاهده شوند.

ب) تیکها چندین بار در خلال روز، تقریبا همه روزه یا به طور متناوب در مدتی بیش از یک سال ظاهر می شوند و دوره های بدون تیک در طی این مدت، هرگز بیش از ۳ ماه متوالی نیست.

ج) آغاز آن قبل از ۱۸ سالگی است.

اختلال تیک موقت

الف) وجود یک یا چند تیک حرکتی یا تیک صوتی.

ب) تیکها چندین بار در خلال روز، تقریبا همه روزه، به مدت لااقل ۴ هفته بروز می کنند اما بیش از ۱۲ ماه متوالی پا برجا نمی مانند.

ج) آغاز آن قبل از ۱۸ سالگی است.

د)ضوابط اختلال هیچگاع با ضوابط تورت یا اختلال تیک حرکتی یا صوتی مزمون مطابقت نکرده است.

تصریح شود : تک رویدادی یا راجعه

اختلال تیک تصریح نشده :

به تیکهایی اختصاص داده شده که واحد ضوابط یک اختلال تیک خاص نیستند. برای مثال تیکهایی که کمتر از ۴ هفته طول می کشند یا پس از سن ۱۸ سالگی آغاز می شوند.

درمان گری

باید به اختلالهای دیگری که با تیکها همراه اند و همچنین به نقشی که تیکها در مجموعه اختلالها دارند، توجه شود. در نظر گرفتن شخصیت بیمار نیز دارای اهمیتی بنیادی است. اغلب این بیماران واجد دو سو گرایی آشکار یا پنهانی هستند که به صورت (( تبعیت – طغیان)) نمایان می شود.

روش های درمانگری تیکها را می توان به سه گروه تقسیم کرد :

• دارو درمان گری؛
• درمانگریهای روانی – حرکتی؛
• روان درمان گری.

درمانگریهای روانی – حرکتی به فزون کنشیها و یا تاخیرهای حرکتی توجه می کنند، چه تیکها غالبا با چنین اختلالهایی همراه اند. در این راه، از آغاز قرن (( تمرین آینه ای)) یعنی اجرای حرکت تیک با طرف سالم بدن، تمرین منظم آرامش عضلانی و تمرین همراه با کنترل به وسیله آینه، پیشنهاد شده است.

نو رفتاری گران با توجه به فرضیه شرطی زدایی خود به بازنگری این فنون پرداخته اند. بر اساس روش این مولفان، از بیمار خواسته می شود تا در برابر آینه به ایجاد ارادی تیک، هر روز به مدت نیم ساعت یا هر سه روز به مدت یک ساعت بپردازد و این کار را سه هفته انجام دهد. سپس سه هفته استراحت کند و دوباره تمرین را از سر گیرد.

روان درمان گری با استفاده از روشهای تنش زدایی نیز به نتایج قابل ملاحظه ای منجر شده است.

منبع: روان شناسی روانی تحولی دکتر دادستان

پیمان دوستی

۲۷ تیر ۱۳۹۴