در خلال سالهای دوم و سوم زندگی، کودک می تواند ماهیچه های حلقوی یا اسفنکترهای مخصوص دفع مدفوع و ادرار خود را مهار کند. نمی توان از یک اکتساب خود به خود سخن به میان آورد، بلکه باید گفت که با تجربه پیچیده ای مواجه هستیم که مستلزم دخالت سه محور اصلی است :
- محور عصبی – فیزیولوژیکی؛
- محور فرهنگی – اجتماعی؛
- محور روان شناختی.
محور عصبی – فیزیولوژیکی
الف) مبانی آناتومی – فیزیولوژیکی مهار عمل دفع
گذر از یک رفتار بازتابی خودکار به یک رفتار عمدی مهار شده.
دفع ادرار. نگهداری و دفع ادرار بر اساس چهار سیستم تضمین می شود: دو سیستم نگهداری و دو سیستم دفع.
- نخستین سیستم نگهداری، بسته بودن دایم و ثابت مجرای ادرار را تضمین می کند. این سیستم از ماهیچه های حلقوی صاف تشکیل شده و جنبه ارادی ندارد.
- دومین سیستم نگهداری، که می تواند بر اساس انقباض های ارادی به تقویت نخستین سیستم منتهی شود از ماهیچه های مخطط برونی تشکیل شده است.
- نخستیم سیستم دفع ادرار، شامل یک عضله صاف است که عمل آن مستقل از اراده می باشد، مثانه را به صورت متناوب منقبض می کند و تابع عصبهای حسی و حرکتی است.
- دومین سیستم دفع ادرار، از همه عضله های شکمی که می توانند به گونه ای ارادی منقبض شوند و در عین حال فشار مثانه و احشای دیگر را نیز برانگیزند، سود می جوید.
مثانه به طور متوسط در هر دقیقه یک میلی متر پر می شود. دفع ادرار می تواند خودکار یا ارادی باشد. نمی توان آن را تنها از زاویه حسی و یا حرکتی مورد نظر قرار دادد بلکه باید به صورت یک کمان حسی – حرکتی و توام با مکانیزمهای کنترل بررسی شود.
دفع مدفوع. مقعد نیز شامل دو اسفنکتر یا ماهیچه حلقوی است: ماهیچه حلقوی درونی با بافتهای صاف و ماهیچه حلقوی برونی با بافتهای مخطط.
ب) تحول سازمان یافتگی عصبی مهار عمل دفع و شرطی شدن
در نوزاد و کودک خردسال، انبساط به دفع منتهی می شود. ماهیچه های حلقوی مخطط فقط پس از آموزش، که نخست امکان مهار روزانه و سپس شبانه را فراهم می کند، وارد میدان می شوند. بر این اساس چهار مرحله رشد یافتگی را متمایز کرده اند:
- هشیاری نسبت به پری یا اشباع؛
- امکان نگهداری ادرار؛
- امکان دفع ادرار وقتی مثانه پر است؛
- امکان دفع ادرار وقتی مثانه کاملا پر نیست.
توانایی مهار ادرار از یک سو تابع رشد یافتگی نظام فیزیولوژیکی و از سوی دیگر، ناشی از شرطی شدن توسط جامعه است. نشستن روی لگن با دفع ادرار متداعی می شود. مهار عمل دفع ادرار، قبل از آنکه ظرفیت حرکتی مثانه به آخرین مرحله برسد، امکان پذیر نیست حتی اگر بر اساس شرطی شدن زودرس، کودک کاملا تمیز شده باشد.
مراحل مهار اسفنکتری در کودکان
- ۱۵ ماهگی. اگر کودک روی لگن گذاشته شود، ادرار می کند اما از دیگران نمی خواهد که او را روی لگن بگذارند. اغلب خود را خیس می کنند.
- ۱۸ ماهگی. مانند سن ۱۵ ماهگی است اما کودک می تواند برای مدت زمانی خود را نگه دارد و تعداد دفعه هایی که خود را خیس می کند به گونه قابل ملاحظه ای کاهش می یابد.
- ۲۴ ماهگی. نیاز به دفع خود را به گونه ای منظم به دیگران می فهماند.
- ۳۶ ماهگی. روز یا شب، به تنهایی به توالت می رود.
مهار کردن عمل دفع مدفوع معمولا زودتر از مهار کردن دفع ادرار به دست می آید. در نخستین وهله، موفقیت عمل دفع روی لگن را می توان به یک فرایند شرطی شدن نسبت داد؛ اما بعدها عمل دفع در هر محل مناسبی می تواند انجام شود؛ مهار عمل دفع مدفوع مستلزم درجه ای از رشد یافتگی سیستم عصبی است که در حول یک محور یادگیری سازمان می یابد.
محور فرهنگی – اجتماعی
مهار عمل دفع را نمی توان از چهار چوب فرهنگی – اجتماعی مجزا کرد، چه بازخورد نسبت به آن در جوامع مختلف انسانی متفاوت است.
محور روانشناختی
کودک نسبت به عمل دفع و شیوه کنش وری بدنی و احتشایی خود، افکار خاصی دارد و به مدفوع خود به گونه ای جاندار پندارانه می نگرد. تغییر شکل احساس لذت از مدفوع و در آمدن آن به صورت واکنشهای ثانوی نفرت، بر سراسر زندگی فرد موثر واقع می شود.
ضوابط تشخیصی اختلال ادرار بی اختیاری
- دفع مکرر ادرار در رختخواب یا لباسها به صورت عمدی یا غیر عمدی.
- این رفتار از لحاظ بالینی معنادار است اگر فراوانی آن دوبار در هفته و لااقل به مدت سه ماه متوالی باشد یا آنکه به ایجاد نارساییها یا اختلالهای معنادار بالینی در کنش وری اجتماعی، تحصیلی و یا زمینه های مهم دیگر منجر شود.
- سن تقویمی کودک باید دست کم ۵ سال یا سن تحولی معادل آن باشد.
- رفتار انحصارا پیامد اثر مستقیم فیزیولوژیکی یک ماده مانند مدرها یا یک عارضه طبی عمومی مانند بیماری قند، عفونت مجاری ادرار، صرع نیست.
- نوع اختلال تصریح شود : ادرار بی اختیاری انحصارا روزانه، ادرار بی اختیاری انحصارا شبانه و شکل مختلط ( روزانه و شبانه).
عوامل علت شناختی
الف) عامل وراثت
ب) نابهنجاریهای فیزیولوژیکی و ادرار بی اختیاری
ج) خواب در ادرار بی اختیاری
خودکاریهای مربوط به دفع شبانه ادرار از ۹۳ تا ۱۶۲ دقیقه پس از به خواب رفتن بر اساس وقوع یک ردیف از رویداد ها به شرح زیر متجلی می شوند :
- تغییر موج نگاری الکتریکی مغز؛
- یک حرکت کلی همراه با تسریع خفیف ضربان قلب و سپس کندی آن؛
- و بالاخره دفع ادرار که ۲۰ ثانیه تا ۳ دقیقه پس از تغییر موج نگاری الکتریکی مغز به وقوع می پیوندد.
گاهی در خلال وهله خواب دیده های REM بروز می کند.
د) صرع و ادرار بی اختیاری
ه) نقش عوامل عاطفی در ادرار بی اختیاری
و) نقش عوامل اقتصادی – اجتماعی در ادرار بی اختیاری
ز) شخصیت کودک ادرار بی اختیار
وجود همبستگی بین برخی از شخصیت ها و ادرار بی اختیاری بر اساس یک بررسی طولی به اثبات رسیده است.
ح) نقش والدین در پدیدایی ادرار بی اختیاری
– بی مهارتی در سطح سازماندهی مهار دفع ادرار در کودک؛
– تاثیر در سطوح تحول عاطفی وی.
ط) معنای ادرار بی اختیاری در خلال تحول
این معنا از یک سو تابع مطابقت نشانه مرضی با نقطه تثبیت تحول روانی است و از سوی دیگر، تابع تغییراتی است که در پی این تثبیت حادث می شوند. بنابراین باید ادرار بی اختیاریهایی را که در دوره پیش تناسلی بروز می کنند؛ از آنهایی که پس از ادیپ ظاهر می شوند، متمایز کرد.
رهنمودهایی در زمینه درمانگری
الف) توصیه های پرورشی
نخست باید به تصحیح روش های تربیتی زیانبخش مانند یاددهی زودرس یا انعطاف ناپذیر و یا بی توجهی و سهل انگاری پرداخته شود.
کاهش مصرف نوشبه به هنگام شب، بدوت آنکه جنبه افراطی به خود گیرد و رعایت بهداشت همراه با ورزش برای کودکانی که فعال نیستند، توصیه می شود.
ب) دارو درمانگری
می توان به کلردیازپوکسید (لیبریوم) به منزله داروی ضد اضطرابی و ایمی پرامین به عنوان داروی ضد افسردگی، اشاره کرد.
ج) درمانگری رفتاری ادار بی اختیاری
– بیدار کردن کودک در ساعت های منظم توسط والدین: پس از دفع کامل ادرار به هنگام خواب، یک ساعت یا یک ساعت و نیم پس از به خواب رفتن باید او را کاملا بیدار کردن و این کار باید به صورت مداوم در حدود ۳ هفته تا یک ماه انجام شود.
– بیداری به وسیله زنگ: این روش با بیدار کردن کودک در لحظه شروع ادرار، بیداری(پاسخ) را با محرک ( تنش مثانه ای) متداعی می کند. صدای زنگ که به محض خیس شدن در رختخواب به راه می افتد زنجیره ای را بر قرار می سازد :
تنش مثانه ای – بیداری – تخلیه مثانه
دو یا سه ماه برای دستیابی به نتیجه کافی است. استفاده از این روش قبل از ۷ – ۸ سالگی توصیه نمی شود.
د) ایجاد انگیزه در کودک
آگاه کردن کودک از طرز کار دستگاه ادرار بسیار بنیادی است چه؛ اسرار آمیز نبودن نشانه مرضی، احساس گناه و تقصیر را در وی کاهش خواهد داد و موجب خواهد شد تا خود را قربانی بی دفاع پدیده ای مرموز تصور نکند.
ه) روان درمانگری
حمایت از کودک، ایجاد آرامش در وی، کمک به کاهش احساس گناهکاری، جلب مشارکت وی در فعالیتهای درمانگری و آشنا کردن کودک با مکانیزمهای کنشی دفع، نخستین گامهایی است که باید در این راه برداشته شود.
ضوابط تشخیصی مدفوع بی اختیاری
- دفع مکرر عمدی یا غیر عمدی مدفوع در جاهای نا مناسب ( مثلا در لباسها یا روی زمین).
- بروز رفتار لااقل یکبار در ماه و به مدت دست کم ۳ ماه.
- دارا بودن سن تقویمی لااقل ۴ سال یا سن تحولی معادل آن.
- ناشی نشدن رفتار منحصرا از تاثیر مستقیم فیزیولوژیکی یک ماده مسهل یا یک عارضه طبی عمومی به استثنای مکانیزمی که یبوست را به وجود می آورد.
- مشخص شود : ۱) همرا با یبوست و ناتوانی مهار مدفوع به علت سر ریز شدن. ۲) بدون یبوست و بدون ناتوانی مهار مدفوع به علت سر ریز شدن.
عوامل علت شناختی مدفوع بی اختیاری
الف) اختلالهای فیزیولوژیکی
ب) تاثیر شیوه آموزش و رابطه مادر – کودک
ج) منظومه خانوادگی
پدران اغلب کمرو، خویشتن دار و حتی آشکارا بی اثرند و در رابطه مادر – کودک دخالت نمی کنند. مادران دارای رگه های مشخصی هستند. آنها غالبا مضطرب، هیجان پذیر و فزون حمایت کننده اند و اضطراب خود را با اتخاذ رفتاری نا منعطف در زمینه تربیت اسفنکتری ( استفاده از لگن از ماههای نخستین زندگی) و یا دل مشغولی مفرط نسبت به عمل دفع کودک ( ارزنده سازی مفرط دفع روزانه، استفاده از تنقیه، یا شیاف به محض تاخیر در عمل دفع) نشان می دهند.
د) شخصیت کودک
– حالت فعل پذیری و اضطراب که با پرخاشگری تحول نایافته ای بیان می شود؛
– حالت تضادورزی وسواس که به شکل مدفوع بی اختیاری متجلی می شود و اختلال را به صورت امتناع از تبعیت از هنجارهای اجتماعی جلوه گر می کند؛
– حفظ یک شیوه ارضای ابتدایی یا واپس روی به آن؛ شیوه ای که در عین حال بر نگهداری مدفوع و سپس شهوی سازی ثانوی رفتار انحرافی متمرکز است.
رهنمودهایی در زمینه درمانگری
متخصصان بالینی در درمان مدفوع بی اختیاری از دو روش سود جسته اند:
- درمانگریهای دارویی یا جسمانی به منظور تاثیر بر یبوست به منزله یک اختلال نخستین و یا بر تند اسفنکتری؛
- درمانگریهای روان شناختی.
اگر چه در پاره ای از موارد، تراکم مدفوع در آخرین بخش روده بزرگ و در آمپول مقعدی موجب می شود تا حساسیت مخاط به صورت قابل ملاحظه ای کاهش یابد که در این صورت باید با استفاده محتاطانه از تنقیه به تخلیه مبادرت شود اما چنین دستکاریهایی باید همواره به حداقل تقلیل یابند.
خانواده درمانگری با هدف کاهش تعارض بین والدین و کودک توصیه می شود. یکی از هدفهای اصلی این روش، هشیار کردن خانواده نسبت به عمدی نبودن مدفوع بی اختیاری در کودک است. در صورتی که با مدفوع بی اختیاری نخستین سر و کار داشته باشیم و کودک هرگز به مهار کردن عمل مدفوع خود دست نیافته باشد، خانواده درمانگری بر اساس آشکار کردن عوامل موثر بر رفتار کودک و ایجاد تغییر در بازخوردهای والدین نسبت به شیوه یاددهی تمیزی، می تواند نقش موثری را ایفا کند.
- ارایه مفاهیم بنیادی یادگیری اجتماعی به والدین؛
- به وجود آوردن مهارتهای لازم در والدین به منظور ایجاد تمایز، ارزشیابی و ضبط رفتارهای؛
- آماده کردن والدین برای استفاده از امکانهای تقویت در منزل؛
- حمایت از والدین در اجرای برنامه ها.
جدایی از محیط خانوادگی اغلب نتیجه می دهد اما تاثیر آن موقت است. جدایی از خانواده می تواند بخشی از یک درمانگری کلی محسوب شود. در صورتی که مدفوع بی اختیاری در چهارچوب یک تعارض سازمان یافته روان آزرده قرار داشته باشد؛ روان درمانگری فردی از نوع تحلیلی توصیه می شود.
درمانگر بر نشانه مرضی متمرکز می شود و با استفاده از فنون تغییر رفتار و راهبردهای تقویت به درمان بیمار می پردازد.
یبوست روانزاد و انبساط روده ای کنشی
یبوست بدون علت عضوی، یکی از علل اضطراب والدین به خصوص مادر است و به تناسب تعارض آمیزتر بودن یادگیری تمیزی در گذشته، این اضطراب نیز شدیدتر است. کودک به سرعت متوجه این تاثیر می شود و توانایی خود را در مهار کردن عمل دفع همواره در جهت تمایل والدین به کار نمی اندازد.
مسئله ای که برای کودک به منزله سلطه بر بدن خویش و برای مادر، نشانه تضادورزی کودک محسوب می گردد. در چنین چهارچوبی، خطر استقرار یک یبوست سرسختانه وجود دارد. یبوست ممکن است به صورت مجزا در بخش عمده ای از دوره کودکی باقی بماند ییا آنکه با یک مدفوع بی اختیاری، که اغلب جنبه موقت دارد همراه شود و گاهی نیز به صورت انبساط روده ای کنشی در آید.
در اختلال اخیر، یبوست در خلال سه ماهه دوم زندگی بروز می کند و پابرجا می ماند. مطالعه های مبتنی بر پرتونگاری نشان داده اند که در حقیقت عمل دفع به صورت معکوس انجام می شود. به عبارت دیگر، هنگامی که مدفوع به ماهیچه های حلقوی مقعدی می رسد، انقباض به عمل دفع منجر نمی شود بلکه مدفوع به سیگمویید و روده چپ باز می گردد و تراکم مدفوع به انبساط روده ای می انجامد.
کودک قدرت مطلق خود را بر بدن خویشتن و بر اطرافیان که اضطراب آنها برای وی سرچشمه فواید ثانوی است می آزماید. این کنش وری شهوت گرای مقعدی، همراه با کشاننده قوی سلطه بر موضوع، شبیه وضعیتی است که در کودکان شیر خوار نشخوار گر مشاهده می شود.
درمانگر باید به کودک بفهماند که از مکانیزم فعال یبوست او و ارضاهای تقریبا استمنایی وی بر این اساس، آگاه است بی آنکه او را متهم سازد و یا در وی احساس تقصیر یا گناه را ایجاد کند.
منبع: روان شناسی مرضی تحولی دکتر دادستان
پیمان دوستی
۲۱ تیرماه ۱۳۹۴
