صفحه اصلی / نورو سایکولوژی و سایکوفیزیولوژی / اصول اساسی دارو شناسی روانی

اصول اساسی دارو شناسی روانی

فعالیت های دارو شناختی به دو دسته فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک تقسیم می شوند. به عبارت ساده تر، فارماکوکینتیک عبارت است از شرح آنچه که بدن بر روی دارو انجام می دهد و فارماکودینامیک عبارت است از شرح آنچه که دارو بر روی بدن انجام می دهد.

اطلاعات فراموکوکینتیک چگونگی جذب، توزیع متابولیسم و دفع دارو در بدن را بررسی می کند.

فارموکوکینتیک

جذب: داروهای خوراکی در مایعات دستگاه گوارش حل شده و سپس از طریق جریان خون به مغز می رسند. برخی از داروها به صورت اشکال انباره ای در دسترس می باشند؛ این داروها به صورت تزریقی عضلانی و هر یک تا چهار هفته مصرف می شوند. تجویز وریدی دارو، سریع ترین روش دستیابی به غلظت های درمانی دارو در خون است، ولی در این روش خطر بروز ناگهانی عوارض جانبی خطرناک نیز افزایش می یابد، با این حال داروهای معدودی به صورت وریدی تجویز می شوند.

توزیع و فراهمی زیستی

داروهایی که در جریان خون به پروتوئین های پلاسما متصل می شوند اصطلاحا متصل به پروتوئین خوانده می شوند و داروهایی که بدون اتصال به این پروتوئین ها در جریان خون حرکت می کنند، آزاد نامیده می شوند. فقط قسمت آزاد داروها هست که می تواند از سد خونی مغزی عبور کند.

میزان توزیع یک دارو در مغز با افزایش جریان خون مغز، حلالیت دارو در چربی، و تمایل آن برای اتصال به گیرنده ها افزایش پیدا می کند. فراهمی زیستی شامل مقداری از داروی تجویز شده است که می توان در نهایت از جریان خون بدست آورد.

راه های متابولیسم و دفع داروها

کبد اصلی ترین محل متابولیسم دارها می باشد. صفرا، مدفوع و ادرار عمده ترین روش های دفع داروها هستند(البته داروهای روان پزشکی از طریق مایعات بدن مثل عرق و بزاق هم دفع می شوند).

شاخص های درمانی

نسبت میان دوز سمی (LD5) که به حداکثر دوز موثر (ED5) دارد است.

ویژگی هایی که در انتخاب دارو باید در نظر گرفت

تشخیص، سابقه قبلی و خانوادگی فرد در مورد پاسخ به یک داروی خاص، وضعیت طبی بیمار و انتخاب بهترین داروی ممکن با توجه به انتخاب، تجارب و ترجیح پزشک.

شایع ترین علل شکست درمان با داروهای روان گردان

تجویز دوز ناکافی و مدت ناکافی در درمان دو علت از شایع ترین علل شکست درمان با داروهای روان گردان می باشند.

متابولیسم و دفع

چهار روش متابولیسم داروها عبارتند از: ۱) اکسیداسیون، ۲) احیا، ۳) هیدرولیز و ۴) کونژوگاسیون، که منجر به تولید متابولیت هایی می شوند که به آسانی دفع می شوند. طی روند متابولیسم، متابولیت های غیر فعال به متابولیت هایی تبدیل می شوند که آسان تر دفع می شوند. مع الوصف روندهای متابولیک ممکن است سبب تغییر شکل پیش داروهای غیر فعال به متابولیت هایی شود که از نظر دارویی فعال هستند. کبد اصلی ترین محل متابولیسم داروها و صفرا، مدفوع و ادرار عمده ترین روش های دفع داروها از بدن می باشند. داروهای روان پزشکی همچنین از طریق مایعات بدن مثل عرق و بزاق نیز دفع می شوند.

نکته بالینی

دفع این داروها از طریق شیر مساله مهمی است که می بایست هنگام تجویز آنها به مادران شیرده در نظر گرفته شود.

نیمه عمر یک دارو عبارت از مدت زمانی است که طول می کشد تا از طریق متابولیسم و دفع، غلظت پلاسمایی آن به نصف کاهش پیدا کند.

تعداد دفعات مصرف روزانه داروهایی که نیمه عمر کوتاه تری دارند باید بیشتر از داروهای با نیمه عمر طولانی باشد.

فلوکستین ممکن است متابولیسم آمی تریپتیلین را مهار کرده و غلظت های پلاسمایی آنها را افزایش دهد.

فارماکودینامیک

نکات عمده در فارماکودینامیک عبارتند از: محل دارو، منحنی دوز-پاسخ، شاخص(اندکس) درمانی، بروز تحمل، وابستگی و علائم ترک.

محل ملکولی اثر دارو نشان دهنده گیرنده ای است که مسئول ایجاد اثرات بالینی دارو است.

منحنی دوز-پاسخ نمودار رابطه میان اثرات دارو با غلظت های پلاسمایی آن است. توان عبارت است از نسبت دوز به دارو به اثرات بالینی آن، به عنوان مثال، ریسپریدون در مقایسه با اولانزاپین توان(قدرت) بیشتری دارد چون ۴mg ریسپریدون برای ایجاد اثر درمانی قابل مقایسه با ۲۰mg اولانزاپین است.

مع الوصف، از آنجاکه هرکدام از این داروها پاسخ های مفید مشابه ایجاد می کنند، گفته می شود که کارایی بالینی ریسپریدون و اولانزاپین معادل یک دیگر است.

شاخص (اندکس) درمانی عبارت است از نسبت میان دوز سمی یک دارو به حداکثر دوز موثر آن.

نکته بالینی

لیتیوم شاخص درمانی اندکی دارد و بنابراین کنترل دقیق غلظت های پلاسمایی آن برای جلوگیری از مسمومیت با آن ضروری است.

تحمل، وابستگی و علائم ترک

در صورتی که با گذشت زمان اثرات ناشی از یک دارو کاهش پیدا کند گفته می شود که نسبت به اثرات آن دارو تحمل ایجاد شده است. بروز تحمل ممکن است با ایجاد وابستگی فیزیکی همراه باشد که عبارت است از نیاز مداوم به مصرف دارو برای جلوگیری از ظهور علائم ترک.

دستورالعمل های بالینی

به منظور بهینه کردن نتایج حاصل از درمان با داروهای روان گردان، باید شش نکته (D6) را در نظر داشت:

۱) Diagnosis (تشخیص)، ۲) Drug selection (انتخاب دارو)، ۳) Dosage (دوز)، ۴) Duration (مدت مصرف)، ۵) Discontinuation (قطع دارو)، ۶) Dialogue (مکالمه)

دوز. دوتا از شایع ترین علل شکست درمان با داروهای روان گردان عبارتند از: تجویز دوز ناکافی و کامل نکردن مدت درمان با این داروها.

مدت مصرف. مدت درمان با داروهای ضد روان پریشی، ضد افسردگی و تثبیت کننده خلق باید ۴ تا ۶ هفته ادامه داشته باشد.

کارایی داروهای مذکور در درمان این اختلالات با گذشت زمان افزایش پیدا می کند، ولی قطع مصرف آنها غالبا سبب عود اختلالات خواهد شد. برعکس، اکثر داروهای ضد اضطراب و محرک بیشترین اثرات درمانی خود را طی مدت یک ساعت پس از مصرف آشکار می سازند.

قطع مصرف دارو. بسیاری از داروهای روان پزشکی هنگام قطع مصرف موجب سندرم ترک می شوند. داروهایی که نیمه عمر کوتاه دارند بیشتر موجب علائم ترک می شوند، بویژه اگر مدتی طولانی از مصرف آنان گذشته و ناگهان قطع شوند. بنابراین اگر شرایط بالینی اجازه می دهد، همه داروها را باید در حد امکان به تدریج قطع نمود.

مکالمه. به طور کلی اگر به بیماران درباره عوارض جانبی داروها توضیح داده شود، عوارض کمتر موجب نگرانی و ناراحتی آنها می شوند.

ملاحظات خاص

کودکان. بهترین روش این است که ابتدا با دوزهای کم شروع کرده و تا بروز اثرات بالینی به تدریج دوز دارو را افزایش دهید. برخی کودکان به دوزهای بالاتری نیاز دارند، زیرا کبد آنها داروها را سریع تر از بزرگسالان تجزیه می کند. در هنگام تجویز مهار کننده های انتخابی بازجذب سروتوئین (SSRIs) به کودکان باید نهایت احتیاط را به عمل آورد زیرا خطر القای افکار خودکشی وجود دارد.

سالمندان. درمان بیماران مسن را باید با دوزهای کم شروع کرد که معمولا حدود نصف دوزهای عادی است. دوز داروها را باید به تدریج افزایش داد و این کار را اینقدر ادامه داد تا اثرات بالینی مطلوب یا عوارض جانبی نامطلوب دارو ظاهر شود.

زنان باردار و شیرده. پزشکان باید مراقب باشند که هر دارویی را به زنان باردار(به ویژه سه ماهه اول) یا شیرده تجویز نکنند. با این حال در صورتی که اختلال روانی مادر شدت زیادی داشته باشد، گاهی شکستن قانون مذکور لازم می گردد.

خطر اختلال روانی درمان نشده برای مادر و جنین باید در مقابل خطر ناشی از مصرف داروهای روان گردان در حین حاملگی ارزیابی شود. ترک یک دارو در طی حاملگی ممکن است سبب بروز سندروم قطع مصرف در مادر و جنین شود. اکثر داروهای روان گردان میزان نابهنجاری های مادرزادی خاص را زیاد نمی کنند.

افراد مبتلا به بیماری های طبی. همانند کودکان و سالمندان، درمان مبتلایان به بیماری های طبی را نیز باید به محافظه کارانه ترین شکل بالینی ممکن انجام داد که عبارت است از: شروع درمان با دوزهای کم، افزایش تدریجی دوز دارو و کنترل بروز اثرات بالینی و عوارض جانبی دارو. در صورت امکان اندازه گیری و کنترل غلظت های پلاسمایی دارو در حین درمان این افراد نیز بسیار سودمند خواهد بود.

داروهای ضد اضطراب و خواب آور

توصیه های درمانی

۱-درمان اضطراب حاد

اضطراب حاد به تجویز خوراکی یا تزریقی بنزودیازپین به بهترین شکل پاسخ می دهد. در صورت وجود شیدایی یا روان پریشی استفاده از بنزودیازپین و داروهای ضد روان پریشی روش مناسبی است.

۲-درمان اضطراب مزمن

الف) داروهای ضد افسردگی. مهارکننده های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs) و ونلافاکسین (Effexor)، از داروهای ضد افسردگی هستند که برای کنترل اختلالات اضطرابی مزمن شامل اختلال وسواسی-جبری (OCD) بکار می روند.

نکته بالینی

پایش دقیق بنزودیازپین در موقع مصرف دراز مدت ضروری است. چنانچه بیمار شروع به افزایش مصرف کند، باید نگران تحمل و وابستگی شویم.

ب) بوسپیرون. انجمن FDA مصرف بوسپیرون را برای درمان اختلالات اضطرابی به ویژه اختلال اضطراب منتشر تایید کرده است.

ج) داروهای دیگر. مهارکننده های منو آمین اکسیداز (MAOIs) و داروهای سه حلقه ای و چهار حلقه ای نیز در درمان اضطراب موثر هستند، ولی به دلیل عوارض جانبی و مسایل ایمنی به عنوان خط اول درمان تلقی نمی شوند.

۳-درمان بی خوابی

داروهای غیر بنزودیازپینی

زولپیدم اسزو پیکلون و زالپلون شروع اثر سریعی دارند. اختصاصا به رفع بی خوابی کمک می کنند، فاقد خواص شل کنندگی عضلانی و ضد تشنجی هستند. دوز معمول این داروها ۱۰ mg در هنگام خواب است. اثر زولپیدم تا ۵ ساعت و اثر زالپلون تا ۴ ساعت دوام دارد. عوارض سو مصرف این داروها شامل گیجی، تهوع و خواب آلودگی هستند.

بنزودیازپینها. بنزودیازپین ها طول دوره نهفتگی خواب را کوتاه کررده و تداوم خواب را افزایش می دهند، بنابراین برای درمان بی خوابی مفید هستند. پنج داروی بنزودیازپینی که عمدتا به عنوان خواب آور مورد استفاده قرار می گیرند عبارتند از فلورازپام، تمازپام، کوازپام، استازولام و تریازولام.

بنزودیازپین ها همچین مراحل ۳ و ۴ خواب (خواب عمیق یا امواج آهسته) را کوتاه می کند، بنابراین برای درمان خوابگردی و وحشت شبانه که در مراحل عمیق خواب رخ می دهند داروهای خوبی به شمار می روند. بنزودیازپین ها اختلالات مرتبط با خواب حرکات سریع چشم (REM) را سرکوب می کنند. بارزترین نمونه این اختلالات، رفتارهای خشن در حین خواب REM است(اختلالات رفتاری خواب REM).

ترازودون. دوزهای کم ترازودون(۲۵ الی ۱۰۰ mg در هنگام خواب) برای درمان بی خوابی بکار می رود.

کوئتیاپین(Seroquel). با دوزهای ۲۵ الی ۱۰۰ میلی گرم برای بی خوابی استفاده می شود. این دارو ممکن است باعث خواب آلودگی در طول روز و رخوت زایی شود.

راملتئون. راملتیون یک داروی خواب آور است که از راه خوراکی مصرف می شود و برای بیخوابی هایی که مشخصا با دشواری در به خواب رفتن همراهند به کار می رود. این دارو آگونیست گیرنده ملاتونین است.

فعالیت ملاتونین درونزاد را تقلید و تقویت کرده و به این ترتیب باعث حفظ شبانه روزی چرخه خواب می شود. دوز معمول برای شروع داروها و دوز نگهدارنده آن ۸ میلیگرم است.

اندیکاسیون ها. بنزودیازپین ها غالبا برای تقویت اثرات داروهای ضد افسردگی استفاده می شوند. در اوایل مصرف این داروها قبل از اینکه اثرات ضد اضطرابی داروهای ضد افسردگی آشکار شود تجویز می گردند؛ سپس با ظهور اثرات داروهای ضد افسردگی، دوز بنزودیازپین ها به تدریج کم می شود.

انتخاب دارو. مهمترین تفاوت های میان داروهای بنزودیازپینی به توان و نیمه عمر دفعی آنها مربوط می شود.

توان. بنزودیازپین های پرتوان (قوی) نظیر آلپرازولام (Xanax) و کلونازپام، برای سرکوب حملات پانیک موثر می باشند. بنزودیازپین های کم توان (ضعیف) مثل دیازپام عموما در دوزهایی که برای کنترل حملات پانیک لازم است ممکن است عارضه نامطلوب رخوت زایی داشته باشند.

مدت اثر. دیازپام و تریازولام به سادگی جذب می شوند و شروع اثر سریعی دارند، کلردیازپوکساید (Librium) و اکسازپام سرعت عمل آهسته تری دارند.

داروهایی که نیمه عمر طولانی دارند در صورت تکرار مصرف در بدن تجمع پیدا می کنند و به همین دلیل خطر خواب آلودگی شدید در طی روز، اشکال در تمرکز و حافظه، و زمین خوردن را افزایش می دهند. میزان بروز شکستگی های مفصل ران به علت زمین خودن در افراد مسنی که از داروهای طولانی اثر استفاده می کنند، بیشتر است.

یکی دیگر از امتیازات بنزودیازپین ها با نیمه عمر طولانی این است که مصرف منظم آنها اختلالات کمتری را به وجود می آورد. با این حال قطع مصرف این داروها سندرم ترک شدیدتری را به دنبال خواهد داشت.

وابستگی و علائم ترک

عمده ترین نگرانی ای در مورد مصرف طولانی مدت بنزودیازپین ها وجود دارد، بروز وابستگی است که مخصوصا در مورد داروهای پرتوان(قوی) صدق می کند. قطع مصرف بنزودیازپین ها نه تنها سبب عود و برگشت علائم بیمار می شود، بلکه تشدید علائم ترک را نیز به دنبال خواهد داشت. عوامل متعددی در بروز علائم ترک بنزودیازپین ها نقش دارند که نوع دارو و مدت مصرف آن مهمترین این عوامل به شمار می روند.

عوامل کلیدی موثر در بروز علائم ترک بنزودیازپین ها

عامل توضیح
نوع دارو پرتوان(قوی)، نیمه عمر کوتاه( مثل آلپرازولام، تریازولام، لورازپام)
مدت مصرف با افزایش مدت خطر بیشتر می شود
مقدار مصرف دوزهای بیشتر خطر را افزایش می دهند.
سرعت قطع مصرف ترک ناگهانی به جای کاهش تدریجی، خطر بروز علائم شدید از جمله تشنج را افزایش می دهد.
تشخیص بیماران مبتلا به اختلال پانیک استعداد بیشتری برای بروز علائم ترک دارند.
شخصیت بیماران داری شخصیت انفعالی-وابسته، نمایشی، جسمانی کردن یا صفات استنیک به احتمال بیشتری دچار علائم ترک می شوند.

 

فلورازپام، تمازپام، کوازپام، استازولام و تریازولام، پنج داروی بنزودیازپینی(BZ) هستند که به عنوان خواب آور استفاده می شوند.

عوارض جانبی BZ عبارت است از: ۱) رخوت زایی(sedation)، ۲) فراموشی(فراموشی خفیف و اختلال حافظه بیش گستر)، ۳) عوارض روانی حرکتی (که باعث سقوط و زمین خوردن می شود)، ۴) علائم رفتاری (افسردگی و بی قراری)، ۵) کاهش پاسخ به CO2 (که باعث تشدید وقفه تنفسی در خواب می شود و سندرم ترک که باعث وابستگی، اضطراب، بی خوابی، حساسیت مفرط به نور و صدای تاکیکاردی هیپرتانسیون سسیتولی خفیف، ترمور، سردرد، تعریق و اشتیاق به مصرف و تشنج ایجاد می کند).

در رخ داد عوارض ترک بنزودیازپین ها نوع دارو تاثیر دارد. برای مثال داروهای پرتوان(قوی) و داروهای با نیمه عمر کوتاه(لورازپام، اوکسازپام، تمازپام) موثرند.

درباره پیمان دوستی

پیمان دوستی، دانشجوی دکتری روانشناسی

این مطالب را نیز ببینید!

نوروپپتیدها

نوروپپتیدها متنوع ترین خانواده مولکول های پیام رسان در دستگاه عصبی مرکزی هستند. بسیاری از …